【ご本人用】遺伝性網膜ジストロフィに対する遺伝学的検査に関する意識調査

本アンケート調査に関する【研究の概要】、【目的】、【対象】、【実施期間】につきましては、協会誌に掲載のとおりとなりますので、ご参照ください。以下にその他の、本アンケート調査に関する説明事項を記載します。

 1.   方法

遺伝性網膜ジストロフィの患者さんならびにそのご家族から収集した調査票について、統計学的な解析を行います。


2.   費用負担

この研究を行うにあたり、対象となる方が新たに費用を負担することは一切ありません。また、申し訳ありませんが、ご参加いただくにあたって謝礼等などのお支払いもありません。


 3.   本アンケートについて

アンケートに回答するかどうかはあなたの自由であり、拒否することによりあなたに何らかの不利益を被ることはありません。また、アンケートには無記名でお答えいただき、個人を特定できる情報も収集しないため、あなた個人が特定されることはありません。個人の特定が全くできない形で行うため、研究参加および二次利用の同意につきまして、一度ご回答いただいた後に同意を撤回することはできません。アンケートへの回答に所要する時間は20分から25分程度となっております。


4.   疑問・質問あるいは苦情があった場合の連絡先

このアンケート調査について質問等がある際には、担当の馬渡までご連絡いただければご質問にお答えいたします。連絡先は以下の通りとなります。


実施責任者:池田 康博 (宮崎大学医学部附属病院 眼科) 

担当:馬渡 剛 (宮崎大学医学部附属病院 眼科)

電話:0985-85-2806

メールアドレス:miyadaiganka_study@med.miyazaki-u.ac.jp

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研究参加の同意について
本アンケート調査に関する上記説明を十分に確認し、内容を理解したうえで本アンケート調査にご協力とご参加いただくことに同意していただけますか?
*

情報の二次利用について

今回提供いただきました情報については、今後の研究のため、同意が得られれば厳重に保管させていただきます。新たな、研究に使用する場合は、再度倫理審査委員会の承認を受け、研究機関の長の許可が得られてから使用いたします。

今回提供する情報が保存され、今後新たに計画・実施される研究に使用されることに同意いただけますか?
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