Formularz zgłoszenia na zajęcia wakacyjne

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formularz zgłoszenia uczestnika na zajęcia edukacyjne organizowane w Centrum Edukacyjnym Welcome w Mysłowicach.

Podane dane zostaną wykorzystane do sporządzenia umowy oraz kontaktu z Państwem. Administratorem danych w Centrum Edukacyjnym Welcome jest Welcome Maria Weiss z siedzibą w Mysłowicach 41-400, Rynek 26a/1

Imię i nazwisko rodzica *

Adres zamieszkania *

Imię i nazwisko dziecka *

Wiek dziecka i klasa do której obecnie uczęszcza *

Adres email *

Numer telefonu do kontaktu (proszę wpisać co najmniej dwa numery do kontaktu w razie nieprzewidzianych sytuacji) *

Wybrany turnus *

24-28 czerwca

1-5 lipca

8-12 lipca

15-19 lipca

22-26 lipca

29 lipca - 2 sierpnia

5-9 sierpnia

12-16 sierpnia (4 dni)

19-23 sierpnia

26-30 sierpnia

Required

Czy wyrażają Państwo zgodę na udział dziecka w wycieczce> *

tak

nie

Czy dziecko ma alergie? *

tak

nie

Jeśli tak, proszę wypisać alergie dziecka, w szczególności pokarmowe

Czy dziecko cierpi na choroby lub zaburzenia mogące mieć wpływ na udział w zajęciach? *

Tak

Nie

Jeśli tak proszę wskazać jakie (ADHD, Zespół Aspergera, pompa insulinowa, rozrusznik serca). Skontaktujemy się z Państwem aby dowiedzieć się więcej o pracy z Państwa dzieckiem.

Czy dziecko jest objęte ubezpieczeniem NNW? *

Tak

Nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celu zapisania mojego dziecka na zajęcia przez Welcome Maria Weiss z siedzibą w Mysłowicach 41-400, Rynek 26a/1
*

tak

nie

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms