2022年度 GK-A級コーチ養成講習会受講申込フォーム
「KICKOFFからの講習会へのお申し込み」と「この受講申込みフォームへの入力」の両方をお申し込みいただき受講のお申し込みとなります。
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Email *
氏名 *
記入例：蹴球　花子　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
ふりがな *
記入例：しゅうきゅう　はなこ　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
性別 *
生年月日 *
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住所 *
記入例：〒261-0022　千葉県千葉市美浜区美浜11 高円宮記念JFA夢フィールド
電話番号（自宅）
電話番号（携帯電話） *
勤務先／学校（学部）名 *
JFA-ID *
JFAから始まる12桁の数字を半角でご入力ください。（例：JFA123456789012）
指導者登録番号 *
Cから始まる9桁の数字を半角でご入力ください。（記入例：C123456789）
指導チーム（直近） *
指導チームの役職 *
指導種別 *
Required
S級ライセンス取得年
「S級ライセンス」の取得年をご記入ください。次の「A級ジェネラルライセンス」の取得年かいずれかを必ずご記入ください。
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A級ジェネラルライセンス取得年
「A級ジェネラルライセンス」の取得年をご記入ください。前の「S級ジェネラルライセンス」の取得年かいずれかを必ずご記入ください。
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GKレベル3ライセンス取得年 *
「GKレベル2ライセンス」の取得年をご記入ください。
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その他ライセンス取得年
「その他ライセンス（海外ライセンス含む）」の取得年をご記入ください。（記入例：2018年　フットサルC級取得）
最終学歴 *
記入例：2018年　日本蹴球大学 蹴球学部 卒業　／　2016年　日本蹴球大学 国際蹴球学部 中退
外国語（英語） *
話せない
聞き取れる程度
日常会話に苦労しない
英語
外国語（その他）
外国語（その他）
話せない
聞き取れる程度
日常会話に苦労しない
上記記入その他の言語
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競技歴 *
記入例：2002年～2004年　日本蹴球高校（高校選手権出場）　2005年～2009年　日本蹴球大学（天皇杯出場）　2010年～2011年　日本蹴球電気（地域リーグ出場）　
ポジション *
Required
指導歴 *
記入例：2012年～2015年　日本蹴球高校（コーチ）　2012年～2018年　日本蹴球高校（監督）　2013年～2016年　地域トレセンコーチ担当
ライセンス取得目的・展望 *
このライセンスを取得する目的とどうやってそのライセンスを活かしていくかの展望をお聞かせ下さい。
上記情報及びKICKOFFの登録情報を下記の目的で利用することに同意します。 *
2022年度GK-A級コーチ養成講習会受講
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所属先の本講習会参加承諾 *
所属先の本講習会参加の承諾（チームへのグループ訪問等を含む）を得ていますか？
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