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書式2_会員情報変更届フォーム
書式2_会員情報変更届
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一般社団法人日本アカデミック・ディテーリング研究会
事務局 担当者 殿
以下のとおり、私が登録している会員情報に変更があったので届け出る。
会員番号
*
※数字のみ6桁でご入力ください。頭のSは不要です
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会員氏名
*
Your answer
変更項目
※複数選択可
*
メールアドレス1
メールアドレス2
連絡先区分
連絡先電話番号
連絡先郵便番号
連絡先住所
所属機関・所属企業
所属機関・所属企業の部署名
職責
所属機関区分
Required
変更後の内容
※変更があった項目は必ずご入力ください
メールアドレス1
Your answer
メールアドレス2
Your answer
連絡先
連絡先区分
所属機関
自宅
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連絡先電話番号
※000-0000-0000 ハイフンを入れて市外局番よりご入力ください
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連絡先郵便番号
※000-0000 ハイフンを入れてください
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連絡先住所1
※都道府県(選択式)
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選択肢 1
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
連絡先住所
※郵便物が届くよう番地・部屋番号等まで正確にご入力ください
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所属先
所属機関・所属企業の名称
Your answer
所属機関・所属企業の部署名
Your answer
職責
Your answer
所属機関区分
病院
薬局
大学
製薬企業
IT関連企業
行政機関
Other:
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その他連絡事項
その他、事務局に必要な連絡事項があれば記載
してください
姓の変更が必要な場合、本欄に記載
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