Ésta es una copia del documento de consentimiento informado que ha firmado previamente; debe actualizarse cada año. Revise el texto y firme (ingrese) su nombre y la fecha a continuación para reconocer y aceptar el acuerdo.

CONFIDENCIALIDAD Y SITUACIONES DE EMERGENCIA

Su comunicación verbal y registros clínicos son estrictamente confidenciales, excepto por: a) información compartida con consultores; b) información (diagnóstico y fechas de servicio) compartida con su compañía de seguros para procesar sus reclamos; c) información usted y / o su hijo o hijos informar sobre abuso físico o sexual; luego, según la ley del estado de Illinois, Mindful Wellness está obligado a informar esto al Departamento de Servicios para Niños y Familias; d) donde usted firma una divulgación de información para que se comparta información específica y; e) si proporciona información que nos informe que está en peligro de hacerse daño a sí mismo oa otros; f) información necesaria para la supervisión o consulta del caso y; h) o cuando lo requiera la ley.

Si se produce una situación de emergencia por la que el cliente o su tutor siente que es necesaria una atención inmediata, llame a Mindful Wellness inmediatamente. Si no se recibe ninguna llamada en 15 minutos o no puede esperar, el cliente o tutor entiende que debe comunicarse con los servicios de emergencia de la comunidad (911) o la sala de emergencias local para esos servicios. Mindful Wellness seguirá esos servicios de emergencia con asesoramiento y apoyo estándar para el cliente o la familia del cliente. El correo electrónico, los mensajes de texto y los sitios de redes sociales no son confidenciales y es posible que no podamos responder.

CUESTIONES FINANCIERAS / DE SEGUROS

Como cortesía, Mindful Wellness facturará a su compañía de seguros, a la parte responsable o al tercero pagador. La firma a continuación indica el consentimiento por escrito para dicha facturación en su nombre.

Si está usando su seguro, le pedimos que pague su copago en el momento de la sesión. Si no está usando un seguro, le pedimos que pague la tarifa completa que acordamos en el momento de la sesión. En el caso de que no hayas cumplido con tu deducible, Mindful Wellness te cobrará la tarifa contratada con tu compañía de seguros en cada sesión hasta que se cumpla el deducible. Si su compañía de seguros niega el pago o no cubre la asesoría, le solicitamos que pague el saldo adeudado en ese momento. Si tiene un saldo pendiente, Mindful Wellness se reserva el derecho a proporcionar más servicios hasta que se pague el saldo.

Por último, si necesita cancelar o reprogramar una cita, notifique con 24 horas de anticipación; de lo contrario, se le cobrará una tarifa de $100 por no presentarse. Agradecemos sinceramente su cooperación y en cualquier momento si tiene alguna pregunta sobre seguros, tarifas, saldos o pagos, no dude en preguntar. Puede tener una copia de este formulario si lo solicita.