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RENOUVELLEMENT ADHÉSION FRA 2023-2024
adhésion familiale
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NOM et PRENOM ADHÉRENT PRINCIPAL
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DATE DE NAISSANCE
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ADRESSE MAIL
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NOM et PRENOM CONJOINT
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DATE DE NAISSANCE CONJOINT
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ADRESSE POSTALE
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CHOIX ACTIVITÉS ADHÉRENT PRINCIPAL
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RANDONNEE
RANDONNEE + MARCHE NORDIQUE
MARCHE NORDIQUE
Required
CHOIX ACTIVITÉS CONJOINT
*
RANDONNEE
RANDONNEE + MARCHE NORDIQUE
MARCHE NORDIQUE
Required
TARIFS ADHESIONS
*
LICENCE FAMILIALE - 82.00€
LICENCE FAMILIALE + RANDO PASSION (4 numéros par an) - 92.00€
Required
ATTESTATION DE RÉPONSE AU QUESTIONNAIRE SANTÉ ADHÉRENT PRINCIPAL
*
Je soussigné avoir répondu "OUI" à certaines réponses, je fournis un certificat médical de non contre indication sportive
Je soussigné avoir répondu "NON" à toutes les réponses
Required
ATTESTATION DE RÉPONSE AU QUESTIONNAIRE MÉDICAL CONJOINT
*
Je soussigné avoir répondu"OUI" à certaines questions, je fournis un certificat médical de non contre indications
Je soussigné avoir répondu "NON" à toutes les questions
Required
VALIDATION DE L ' ADHÉSION
*
NOUS CERTIFIONS L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS
Required
Par le règlement de notre cotisation, nous nous engageons à adhérer aux statuts et à respecter le règlement intérieur.
Nous envoyons notre chèque à l'ordre des millepattes au trésorier :
Gilbert BELINE 36, rue Petit Chaumineau - 49100 ANGERS
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