2023 年度公益健康检查报名表 (Registration of the 2023 Charitable Health Screening)

如有意参加此次公益健康检查，请务必在10月7日前完成此报名表。报名需交$10报名费（此次公益健康检查唯一花费）。请通过PayPal付报名费至donation@cachs.org。如无法用PayPal支付，请在此报名表中说明。您也可以在咨询日当天领取化验结果时用现金或支票支付。

我们收到您的报名后，将会由义工通过电话（包括手机短信）通知您如何去化验室抽血化验。您需要于10月6日前去您家附近的指定化验室完成抽血。血液化验将完全免费。化验室将会把化验结果发送给我们，并将由拥有美国执业医师执照的华裔义诊医生为您看化验结果。我们的义工将会用手机短信和电子邮件等方式通知并提醒您前来参加10月14 日在维州费郡或10月29日在马州蒙郡的健康服务日接受其它检查及义诊咨询。

  • 维州费郡咨询日，2023年10月14日（周六）11-4点，Providence Community Center（3001 Vaden Dr, Fairfax, VA 22031）
  • 马州蒙郡咨询日，2023年10月29日（周日）2-5点，阳光保健养生中心（20420 Century Blvd, Germantown, MD 20874)

如有关于此次公益健康检查的任何问题，请拨打我们的中文服务热线电话：240-658-9228，571-668-5836。两个热线电话都提供中文普通话和广东话服务，也可以发中文短信联系。

大华府华裔社区健康服务中心

Chinese American Community Health Services (CACHS)

Website: www.cachs.org/

Hotline: 240-658-9228, 571-668-5836

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Last Name   姓（汉语拼音） *
First Name   名（汉语拼音） *
Chinese Name  中文姓名
Sex  性别 *
Date of Birth  出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
Citizenship  身份 *
Home Address  家庭住址（please remember to include City, State, Zip code  请不要忘了填写您所居住的城市、州和邮政编码） *
Phone Number  联系电话 *
Email 电子邮箱
Emergency Contact Name  紧急联系人姓名 *
Emergency Contact Phone Number  紧急联系人电话 *
Family History  家族病史 *
Required
Other Family History  其它家族病史
Personal Medical History  个人病史 *
Required
Other Personal Medical History  其它个人病史
Medical Insurance  医疗保险 *
Other Medical Insurance Status  其它医保状况
Personal Income  个人年收入 *
Check before you submit  请检查您填写信息的准确性 *
Required
Registration Fee ($10)  报名费（$10） *
Disclaimer  免责协议 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chinese American Community Health Services. Report Abuse
Google Forms