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旅遊透析需求表(Booking Request)
欲提出需求者，請遵循以下原則：
1. 需在出發前45天至90天之間提出
2. 完整填妥以下表格
3. 附上近一個月內病例摘要寄到：
huian201812@gmail.com
或傳真：+886-6-927-2253
4. 為維持台灣與各國間的國際友誼，申請後請勿隨意取消；對於無故取消者，本診所將不再提供此服務。如遇任何問題或改變，請立即與本診所聯絡。
提醒您，使用Yahoo信箱無法正常寄發表單，請避免使用@
yahoo.com.tw
、@
kimo.com
等帳號，以免重要資訊無法即時傳遞。
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4小時(HR)
4.5小時(HR)
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B肝(Hepatitis B)
C肝(Hepatitis C)
有B.C肝 (Both Hepatitis B&C)
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