Pratiquants et bénévoles Baskin 2022-2023
Ce formulaire sert à mon association OREA, à avoir les informations nécessaires sur les joueurs et joueuses de Baskin, et les personnes impliquées: arbitres/ table de marque/ entraîneur, entraîneuse, les bénévoles. Il sert à avoir un fichier d'inscription complet, prendre les licences et savoir le nombre de personnes inscrites par séance d'entrainement. Il pourra être transmis à la section territoriale PDL et donc BaskiN France si nécessaire, dont Orea est adhérente.
Vos adresses, mails et informations personnelles seront utilisées pour la prise de licence Baskin UFOLEP et restent confidentielles.  
Prévoir 10 minutes pour compléter ce questionnaire d'adhésion.
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Email *
Je suis...
La personne qui complète le questionnaire.
NOM *
Prénom *
Je rempli ce questionnaire pour :
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Si c'est pour une autre personne que vous, merci de préciser pour qui vous remplissez ce formulaire (Nom et prénom)
A partir d'ici vous devez compléter pour la personne concernée par l'inscription :
Date de naissance de la personne qui s'inscrit : *
MM
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Je suis/ il, elle est  : *
Lieu de naissance : *
Identité de genre (cochez toutes les réponses applicables) :
Identité de genre, je m'identifie comme :
Droit à l'image: Orea est susceptible de prendre des photos/ filmer des petites sessions durant les matchs ou entraînements de BaskIN, ceci afin de promouvoir l'activité sur sont site internet, ses réseaux sociaux.  BaskIN France peut parfois diffuser/ utiliser ces images également si vous l'acceptez dans un objectif de promotion de l'activité. *
Photo : merci d'en fournir une à OREA si vous êtes nouveau/elle, elle sera mise sur votre licence et le  trombinoscope des pratiquants :
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Mes coordonnées
Mon adresse : (merci de noter la rue ) *
Mon adresse : (code postal) *
Mon adresse : (ville) *
Mon mail pour recevoir les informations des entrainements, les informations plus globales d'OREA : *
J'accepte que mon mail soit transmis si nécessaire: *
Required
Mon numéro de téléphone: *
utilisation de mon n° de téléphone : *
Required
Contact en cas d'urgence
Qui contacter en cas d'urgence ? Merci de nous donner les coordonnées d'une personne à contacter en cas de besoin, si possible qui pourra nous répondre pendant un créneau d'entraînement. ex Nom /Prénom/n° de tel./Statut (parent, éducateur...) *
Licence Baskin UFOLEP
Je suis pratiquant.e de Baskin: (si non, voir question suivante)
Je ne suis pas pratiquant.e mais je suis :
J'avais déjà une licence Baskin à Orea l'an dernier et mon certificat médical a été fait en 2021, 2020 ou 2019 = je dois lire et répondre au questionnaire de santé (obligatoire pour les mineurs car le certificat lui ne l'est plus), lien ici: https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_15699.do SINON = question suivante
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Mon certificat médical de non contre indication à la pratique sportive vient d'être fait, précisez la date :
MM
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YYYY
Présentez-vous un handicap ?
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Si oui, vous pouvez préciser si vous le souhaiter  (pathologie/ déficience/ besoins...) :
Êtes vous licencié·e d'une autre fédération sportive ? (statistique UFOLEP)
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Assurance, "couverture individuelle accident" avec ma licence Baskin UFOLEP:
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Pratique du baskIN avec OREA
L'adhésion à Orea pour le baskIN comprend une licence baskIN UFOLEP + adhésion OREA + Frais en fonction des âges et de la périodicité d'entrainement,  le coût n'est donc pas le même pour tout le monde, voir ci-dessous:
Mineur·e = 65€ ( Tarif pour une pratique hebdomadaire d'1h30 pour les + 12 ans vendredi soir, OU mercredi soir à partir de 14 ans)
Majeur·e = 80€ ( Tarif pour une pratique hebdomadaire d'1h30 mercredi soir OU vendredi soir)
Mineur-e mini-baskIN  et baby baskIN = 35€ (Tarif pour une pratique bi-mensuelle du samedi 8/12 ans (1h)  ou 3/8 ans (45 min))
Majeur-e et mineur baskIN entrainement samedi après midi bi-mensuelle= 65€ (Tarif pour une pratique d'1h30 pour les plus de 12 ans (gratuit pour ceux déjà adhérents sur les entraînements hebdomadaires, qui ne seront pas prioritaires si beaucoup de monde).

Mon rôle en tant que joueur.se,  membre au baskIN:
Je souhaite participer aux entraînements : *
Required
Pour avoir accès à la compétition, seulement pour les + de 15 ans, (ex Championnat régional) il faut être prêt à s'investir (venir régulièrement s'entrainer), se déplacer, être capable de gérer ses émotions, être avec l'équipe et recevoir des informations diverses durant le match...est-ce que vous pensez pouvoir faire de la compétition ? Les entraineurs donneront leurs avis également pour la composition de l'équipe régionale 2022/2023. Il y aura aussi plusieurs matchs de prévus en loisirs contre d'autres clubs.
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Je dois fournir mon certificat médical dès le début des entraînements si Orea ne l'a pas déjà: *
Adhésion Orea
Orea étant adhérent à BaskIN France, vous devenez membre (gratuit) également de baskIN France.
Orea étant affiliée à l'UFOLEP, vous devenez licencié baskIN avec votre licence de sport baskIN.
En répondant à cette question, j'accepte le règlement intérieur et les statuts de l'association Orea (disponibles sur www.asso-orea.fr) : *
Adhésion et paiement: pour rappel l'adhésion et la pratique du Baskin à OREA est de 65€/ 35€/80 € ou 60€ suivant l'âge/ l'entrainement et la périodicité. Ce tarif comprend l'adhésion à OREA, et votre licence baskIN UFOLEP. (Si je règle par virement merci de signifier mon nom et prénom lors du virement )Je règle par: *
Required
Je souhaite faire un don à l'association OREA, merci d'indiquer le montant, (vous recevrez un rescrit fiscal) :
J'atteste avoir compris qu'Orea étant adhérente à l'association BaskIN France, je deviens membre de cette dernière (gratuit), statuts à retrouver sur le site www.baskin.fr : *
Date: *
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Signature: *
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