【2024年度】臨床栄養学オープンカレッジ参加申込フォーム
開催日：2024 年 7 月 20日（土）～21 日（日）
開催地：徳島大学蔵本キャンパス 臨床講義棟1階 第1臨床講堂（徳島市蔵本町3-18-15）
申込締切：2024年6月20日（木）
お問い合わせ: taisya@tokushima-u.ac.jp
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お名前 *
（例：徳島 太郎）
ふりがな *
（例：とくしま たろう）
ご所属 *
（ 例：○○病院△△課、○○大学□□分野、または所属ナシなど）
職種 *
（例：管理栄養士、社会人院生、学生、会社員、主婦など）
参加方法 *
（※徳大生は原則現地参加、難しい場合はページ下部にある備考欄に理由を記入）
参加日 *
緊急連絡先（電話番号） *
（※メール連絡がつかなかった場合のみ、お電話することがあります）
領収書の発行 *
駐車サービス券の発行 *
（※1回の入出庫につき駐車料が100円必要。日付を跨いでの使用はできません。）
《がん病態栄養専門管理栄養士》単位取得のための修了証 *
送付先：郵便番号 
（※単位取得のための修了証が必要なかたのみ入力必須）
送付先：住所（勤務先に郵送希望の場合は、勤務先名も入力）
（※単位取得のための修了証が必要なかたのみ入力必須）
送付先：電話番号
（※単位取得のための修了証が必要なかたのみ入力必須）
修了証は講演会終了後、参加確認が出来次第「レターパックライト」にて郵送予定です。

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