綠島潛水活動報名表單

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綠島潛水活動報名表單

本表單提供要參加體驗潛水、體驗自由潛水、導潛活動者填寫
填寫後務必匯款並主動告知　（官方line@: @jennyfish 有＠，或電話　０８９－６７１０９６）
如沒有匯款或沒有告知匯款紀錄
就不會安排活動與人力喔

匯款
808 (玉山銀行) 基隆分行
戶名: 安欣立娛樂有限公司
0783-940-006950

**水肺fundive活動會依照保險天數,增加活動費用

Email *

您要參加的活動

自由潛水體驗 (2500元每人)無證照者參加

體驗水肺潛水 (2500元每人)無證照者參加

自由潛水Fundive導潛，參加者須持有自由潛水相關證照。請教練帶潛水點(非教學)，如單場只有1人,每人1500/單場2人以上每人800元(每趟約1.5小時)。

水肺潛水岸潛fundive,含氣瓶導潛，每人每潛900元，參加者須有證照

Other:

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聯絡人姓名

(如多人參加請填主聯絡人)

聯絡連絡電話 *

參加活動人數

欲參加日期 *

(教練仍會依照當時的天氣與參加者的狀況做調整，潛店保有調整的權力）

YYYY

欲參加時段 *

08:00

10:00

13:00

15:00

是否有恐慌症、心臟疾病、血壓症、胸腔相關疾病 *

是 (如有以上疾病請提供醫師證明方可參加)

否

備註

(有其他想跟我們說的都可以寫在這邊)

確定報名後請匯款　’’全額’’　　活動費用作為訂金 (收到訂金後才會為您預留教練與時段) 【 808 (玉山銀行) 基隆分行 ,戶名: 安欣立娛樂有限公司 0783-940-006950 】請在下方留下匯款帳號後五碼與匯款日期

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