JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulario médico/Medical form
Por favor rellena éste formulario médico para complementar tu historial clínico de la Clínica Art. Este formulario es confidencial. Si tienes cualquier duda, contáctanos a través de
info@proyectoart.com
/Please fill out this medical form to add to your clinical history of the Art Clinic. This form is confidential. In case you have any doubts or questions, contact us through
info@proyectoart.com
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre y apellido/Name and last name
*
Your answer
Fecha de nacimiento/Date of birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha del formulario/Date of the form
*
MM
/
DD
/
YYYY
Estas o puedes estar embarazada?/Are you or can you be pregnant?
si/yes
no
Clear selection
Estas dando el pecho actualmente?/Are you breasfeeding?
si/yes
no
Clear selection
Tienes algunas alergias conocidas?/Do you have any allergies?
*
Your answer
Estas tomando alguna medicación actualmente? Si es así, por favor indica los nombres, dosis y desde cuándo./Are you on any medication currently? If so, please provide the names, dosis and since when.
Your answer
En algún momento has tomado alguna medicación psiquiátrica? Si es así, cuál (nombre, dosis, cuando). Como te has sentido?/Have you ever been on psychiatric medication? If so, which (name, dose, when). How did you feel on it?
Your answer
Quien es tu psiquiatra, si lo tienes, o médico que te ha prescrito esta medicación? Proporciónanos el contacto por favor./Who is your psychiatrist or a doctor who prescribed this medication? Could you provide us with contact details?
Your answer
Consumes la hierba de San Juan/Are you taking the St John´s wort?
si/yes
no
Clear selection
Consumes algunas sustancias/drogas de manera habitual? Si es así, cuáles?/Do you take any drugs or substances regularly? If so, which?
Your answer
Te han diagnosticado con algunas enfermedades? Si es así, cuáles y cuándo?/Have been diagnosed with any disorders? If so, which and when?
Your answer
Alguna vez has tenido convulsiones?/Have you ever had seizures?
Your answer
Tienes problemas cardiacos diagnosticados o de circulación?/Do you have any cardiac impairment or vascular problems?
Your answer
Tienes problemas renales diagnosticados?/Do you have any renal impairment?
Your answer
Tienes problemas de hígado diagnosticados?/Do you have any hepatic impairment?
Your answer
Alguien en tu familia ha sido diagnosticado con alguna condición mental? Si es así, con qué? /Has anyone in your family been diagnosed with any mental conditions? if so, who and what were they diagnozed with?
Your answer
Tienes un médico de cabecera privado/en el CAP? Si no lo tienes, te recomendamos que te registres en tu centro de la salud y te pedimos que nos proporciones los datos de contacto de tu médico/centro./Do you have a private GP/public in a CAP? If you dont. we strongly recommend you have one and please share the contact details of the GP/medical center.
Your answer
¿Quién es tu persona de contacto en caso de emergencia? Por favor facilítanos su nombre y teléfono./Who is your contact person in case of emergency? Please give us their name and phone.
Your answer
Cuál es tu altura y peso?/What is your height and weight?
Your answer
Algún otro dato que consideres relevante./Anything else that you consider important.
Your answer
Si lo has rellenado para una persona menor de edad, por favor déjanos tu nombre y apellido y la relación con el paciente/If you have filled out this form for a minor, please provide your name and the relationship with the patient.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
