Kuesioner Penelitian

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Saya dr. Ferdinand Sukher, serta Dr. Ir. Dewi Wuisan, M.M. selaku dosen pembimbing program Manajemen Rumah Sakit Universitas Pelita Harapan saat ini sedang melaksanakan penelitian dalam rangka pemenuhan tugas akhir. Kami mohon bantuan dan kesediaannya untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pendapat pribadi. Data yang diperoleh murni dipergunakan untuk keperluan akademis.

Waktu pengisian kuesioner ini sekitar 5 menit.

Terima kasih.

dr. Ferdinand Sukher
Email: ferdinandsukher@gmail.com
Telp/WA: 087887548545

My name is dr. Ferdinand Sukher, with Dr. Ir. Dewi Wuisan, M.M. as lecturer in Universitas Pelita Harapan Hospital Management program. We are currently conducting a research as part of final project. We kindly ask for your participation and willingness to complete this questionnaire according to personal opinions. The data obtained will be used solely for academic purposes.

The time required to complete this questionnaire is approximately 5 minutes.

Thank you.

dr. Ferdinand Sukher
Email: ferdinandsukher@gmail.com

Apakah sebelumnya anda pernah mendengar mengenai adanya pelayanan medis di luar negeri?

(Have you ever known about medical services abroad?)

Ya (Yes)

Tidak (No)

Apakah sebelumnya anda atau keluarga anda pernah ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis?

(Have you or your family gone abroad for medical services?)

Ya (Yes)

Tidak (No)

Apakah anda atau keluarga anda memiliki kondisi kesehatan yang menjadi perhatian saat ini?

(Do you or your family have health issues you are concerned with?)

Ya (Yes)

Tidak (No)

Apakah anda atau keluarga anda memiliki rencana untuk melakukan medical check-up?

(Do you or your family have a plan to get medical check-up?)

Ya (Yes)

Tidak (No)

Jenis kelamin
(Sex) *

Laki-laki (Male)

Perempuan (Female)

Usia
(Age) *

17-25 tahun (17-25 years old)

26-35 tahun (26-35 years old)

36-45 tahun (36-45 years old)

46-55 tahun (46-55 years old)

56-65 tahun (56-65 years old)

di atas 65 tahun (above 65 years old)

Kota tempat tinggal
(City of residence) *

Jakarta

Bogor

Depok

Tangerang

Bekasi

Other:

Pekerjaan
(Occupation) *

Pelajar/Mahasiswa (Student)

Karyawan (Employee)

Wiraswasta (Self-employed)

Pegawai Negeri (Civil service)

Rumah tangga (home maker)

Other:

Penghasilan per bulan - dalam rupiah
(Monthly income - in rupiahs)

di bawah 5 juta (under 5 million)

5-15 juta (5-15 million)

15-30 juta (15-30 million)

30-50 juta (30-50 million)

50-100 juta (50 -100 million)

di atas 100 juta (above 100 million)

tidak bersedia menyebutkan (prefer not to disclose)

Clear selection

Saya berpikir bahwa pergi ke luar negeri untuk pelayanan medis adalah sesuatu yang saya inginkan

(I think going abroad for medical service is desirable)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya berpikir bahwa pergi ke luar negeri untuk pelayanan medis adalah sesuatu yang nyaman

(I think going abroad for medical service is pleasant)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya berpikir bahwa pergi ke luar negeri untuk pelayanan medis adalah sesuatu yang menguntungkan dibandingkan dengan di Indonesia

(I think going abroad for medical service is favourable compared to in Indonesia)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya berpikir bahwa pergi ke luar negeri untuk pelayanan medis adalah sesuatu yang bijaksana karena di sana lebih lengkap

(I think going to abroad for medical service is wise because it is more complete there)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Clear selection

Saya berpikir bahwa pergi ke luar negeri untuk pelayanan medis adalah sesuatu yang menyenangkan

(I think going abroad for medical service is enjoyable)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Clear selection

Orang yang penting bagi saya akan menginginkan saya untuk menerima pelayanan medis ke luar negeri

(People who are important to me would want me to travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Orang yang penting bagi saya akan pergi ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis

(People who are important to me would travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Keluarga saya berpikir bahwa saya sebaiknya ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis

(My family would think that I should travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya akan ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis karena teman saya telah melakukannya

(I would travel to a foreign country to receive medical service because many of my friends have already traveled abroad to receive medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Dokter saya berpikir bahwa saya sebaiknya ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis

(My doctor think that I should travel to a foreign country to receive medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Keputusan menerima pelayanan medis ke luar negeri bergantung sepenuhnya pada saya

(Whether I travel abroad for medical service is completely up to me)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya percaya diri bahwa jika saya mau, saya dapat berpergian ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis

(I am confident that if I want, I am able to travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya memiliki sumber daya untuk ke luar negeri menerima pelayanan medis

(I have resources to travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya memiliki kesempatan untuk ke luar negeri menerima pelayanan medis

(I have opportunity to travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya memiliki waktu untuk ke luar negeri menerima pelayanan medis

(I have time to travel abroad for medical service)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pelayanan medis di luar negeri termasuk terjangkau
(Medical services abroad are affordable) *

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pelayanan medis di luar negeri memiliki kualitas yang tinggi

(Medical services abroad are of high quality)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pelayanan medis di luar negeri memiliki tenaga kesehatan yang kompeten dan terlatih

(Medical services abroad have competent and well-trained healthcare staffs)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pelayanan medis ke luar negeri meningkatkan reputasi di masyarakat

(Receiving medical services abroad raises reputation in society)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pengobatan medis ke luar negeri memberikan kesempatan untuk mengunjungi negara lain

(Receiving medical services abroad give opportunity to visit other country)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pengobatan ke luar negeri menyediakan perawatan yang tidak dapat diperoleh di Indonesia

(Medical services abroad provide medical treatment not available in Indonesia)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pengobatan ke luar negeri meningkatkan risiko saya mengalami masalah kesehatan

(Going abroad for medical services increases my risk of getting health-related problems)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Pengobatan ke luar negeri meningkatkan risiko saya sakit karena makanan dan minuman yang dikonsumsi

(Going abroad for medical services increases my risk of getting sick due to food or drinking water)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Harga pengobatan ke luar negeri mungkin tidak sepadan dengan pelayanan yang didapatkan

(Abroad medical services value for money might be unsatisfactory)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya mungkin berisiko tidak aman di luar negeri

(I have potential of being in danger abroad)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya mungkin akan mengami kesulitan saat mencari akomodasi yang sesuai

(I might experience difficulty in finding a suitable accommodation)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya sering membaca ulasan perjalanan medis ke luar negeri untuk mengetahui destinasi yang dianggap baik bagi orang-orang

(I often read other medical tourists’ online travel reviews to know what destinations make good impressions on others)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

setuju (strongly agree)

Untuk memastikan pilihan saya benar, saya sering membaca ulasan perjalanan medis ke luar negeri

(To make sure I choose the right medical destination, I often read other medical tourists’ online travel reviews)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya sering melakukan konsultasi dengan perjalanan medis secara jejaring untuk memillih destinasi yang baik

(I often consult other medical tourists’ online travel reviews to help me choose a good medical destination)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya sering mengumpulkan informasi dari ulasan perjalanan medis ke destinasi tertentu

(I frequently gather information from tourists’ online travel reviews before I travel to a certain medical destination)

sangat tidak setuju (strongly disasgree)

sangat setuju (strongly agree)

Jika saya tidak membaca ulasan perjalanan medis, saya khawatir dalam membuat keputusan

(If I do not read tourists’ online travel reviews when I travel to a medical destination, I worry about my decision)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saat saya melakukan perjalanan medis, ulasan dalam jejaring membuat saya percaya diri melakukan perjalanan ke destinasi tersebut

(When I travel to a medical destination, tourists’ online travel reviews make me confident in travelling to the destination)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya memperkirakan bahwa saya sebaiknya ke luar negeri untuk menerima pelayanan medis di masa depan

(I predict that I should travel to a foreign country to receive my medical services in the future)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya berencana untuk melakukan perjalanan ke luar negeri untuk memperoleh pelayanan medis di masa depan

(I plan to travel to a foreign country to receive my medical services in the future)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya berniat untuk melakukan perjalanan ke luar negeri untuk memperoleh pelayanan medis di masa depan

(I intend to travel to a foreign country to receive my medical services in the future)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Saya mempertimbangkan akan melakukan perjalanan medis ke luar negeri
(I consider to travel abroad to receive medical services in the future)

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Keputusan saya untuk memperoleh pelayanan medis ke luar negeri di masa depan adalah keputusan terbaik
(My intention to travel abroad to receive medical services in the future is the best decision)
*

sangat tidak setuju (strongly disagree)

sangat setuju (strongly agree)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms