事故・けが連絡フォーム
登下校中、授業中、クラブ活動中などのケガについて、以下のフォームに入力し送信してください。
医療費が発生している場合、日本スポーツ振興センターの災害給付対象となりますので、保健室で書類手続きをしてください。
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Email *
報告者氏名 *
報告者分類 *
学年 *
クラス *
生徒氏名 *
フリガナ *
性別 *
負傷部位 *
（例）後頭部、右足首、左手第３指　　※部位（左右）などできるだけ詳細に
傷病名
（例）打撲、捻挫、骨折、すり傷　　
事故発生日 *
MM
/
DD
/
YYYY
事故発生時刻 *
おおよその時刻で構いません
Time
:
発生状況 *
発生状況詳細（クラブ名や教科名など）
（例）体育　（例）〇〇部
担当教員名（クラブ顧問、コーチや体育担当者）
発生場所 *
学校外の場合は、〇〇高校グラウンドなど、場所を特定してください
事故発生の理由とその場の詳しい状況 *
（例）サッカー部の練習試合（対△△高校）を✖✖グラウンドで行った。相手チームの選手が蹴ったボールが、生徒の頭部を直撃したため、その場に倒れ込んだ。その際に右足首も強くひねった。
直後の救急処置など *
（例）コートの外に運んで安静にさせ、負傷部位をアイシングして経過観察。その後、足首は包帯で固定した。
その他参考となる事項
（例）保護者の迎えで帰宅した。翌日受診し骨折がないことが判明。頭部は脳神経外科を受診し異常なしと報告があった。1週間後に再診予定。
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