הגשת מועמדות לתכנית גוונים

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס זה הוא נספח לקול קורא שפורסם ע"י המכון הדמוקרטי להגשת מועמדות לתכנית גוונים ברשות מקומית במימון חלקי של פדרציית סן-פרנסיסקו. יש למלא אותו רק לאחר קריאת הקול קורא .

שם הרשות *

כתובת *

שם ראש הרשות *

טלפון *

מייל *

איש / אשת קשר מטעם הרשות ותפקידו/ה *

טלפון ליצירת קשר *

מייל ליצירת קשר *

מספר תושבים ברשות *

אשכול חברתי / כלכלי של הרשות *

השכונה המוצעת להשתתפות בתכנית (רשות מקומית עד 50 א' תושבים - ניתן להציע את הרשות עצמה) *

מאפיינים דמוגרפיים של השכונה / הישוב *

אילו תכניות חברתיות / קהילתיות פעילות כיום בשכונה / ישוב, אם בכלל?

1 *

אילו תכניות חברתיות / קהילתיות פעלו בשכונה / ישוב בחמש השנים האחרונות?

1 *

מדוע הנכם מעוניינים להצטרף לתכנית גוונים? *

האם ביכולתכם להתחייב לתשלום סכום שלא יפחת מ- 40 אלף ש"ח + עלויות נלוות לטובת הפעילות במהלך השנה הראשונה *

כן

לא

אנא אשרו את הסכמתכם להצהרה הבאה: אנו מעוניינים להגיש מועמדות להצטרפות לתכנית גוונים במימון חלקי של פדרציית סן פרנסיסקו. ידוע לנו כי למכון הדמוקרטי והפדרציה שמורה הזכות להתקשר רק עם חלק מהרשויות המועמדות או כלל לא – הכל לפי שיקול דעתם המוחלט של המכון הדמוקרטי והפדרציה. אנו פוטרים בזאת את המכון הדמוקרטי והפדרציה ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם, מכל אחריות בגין נזק, הפסד, הוצאה ואבדן לגוף ולרכוש של המשתתפים בתכנית ו/או מי מטעמנו ו/או של צדדים שלישיים, בקשר עם ו/או הנובע ו/או עקב הגשת הצעתנו ו/או ההתקשרות עם המכון הדמוקרטי והפדרציה ו/או בקשר עם הוצאתו לפועל של הקול הקורא. *

מאשר בידיעת מנכ"ל/ראש רשות

לא מאשר

שם ותפקיד של ממלא/ת הטופס *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of המכון הדמוקרטי. Report Abuse

Forms