강서구청소년상담복지센터 상담 및 프로그램 신청서

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※ 본 기관은 상담프로그램(개인상담, 종합심리검사 등)을 신청접수 및 대기자 등록 이후 제공하고 있어 일시적으로 대기(1주~2개월)기간이 발생할 수 있습니다. 긴급하게 상담이 필요한 경우에는 가까운 상담센터나 아래 연계기관 정보를 확인하시어 도움과 안내를 받으시기 바랍니다.

※ 현재 초4~초6 매체치료(놀이치료)는 대기 인원이 많아 상당한 대기기간이 예상되므로 일시적으로 접수 신청이 어렵습니다. 청소년 및 보호자분들의 양해부탁드리겠습니다.

안녕하세요. 강서구청소년상담복지센터입니다. 강서구청소년상담복지센터는 대기제(선신청, 위기수준별 우선배정)로 운영되고 있습니다. 청소년 여러분과 보호자들께서는 대기기간이 예상보다 길어지더라도 양해해주시기를 부탁드립니다.

상담프로그램 신청서 작성은 아래의 순서로 진행됩니다.

1단계: 상담신청 전 개인정보동의서 작성
2단계: 상담신청서 작성
3단계: 신청인 구분
4단계: 사전평가 질문지 혹은 위기평가 스크리닝

※ 본 상담신청서 작성은 약10분~15분정도 소요됩니다. 신청 전 참고하여주시기 바랍니다.

※ 신청서 작성 시 문의사항이 있으신 경우에는 대표번호(02-2061-8998 / 02-2649-1318)로 연락주시기 바랍니다.

현재 상담(개인상담, 종합심리검사, 놀이치료 등)을 희망하는 청소년들이 많아 대기기간이 발생하며 일정 시간이 소요됩니다. 신청을 희망하시는 보호자 및 청소년께서는 이 점 양해해주시기를 부탁드립니다. 긴급상담이 필요하신 경우에는 저희 기관이나 아래 연계기관으로 연락바랍니다. 저희 강서구청소년상담복지센터도 하루 빨리 더 많은 청소년들과 만날 수 있도록 노력하겠습니다. :)

<강서구 내 연계기관 정보>

· 강서아이윌센터(02-2698-8275) : 인터넷/게임/스마트폰 등 중독사용관련

· 강서구정신건강복지센터(02-2600-5926~9) : 정신건강(약물치료 등)관련
· 강서구가족센터(1577-9337) : 부모 및 가족상담관련

· 강서교육복지센터(02-3665-2454) : 학습 및 교육복지관련

· 서울청년센터 강서오랑(02-731-2120) : 청년 대상 심리,정서 상담

· 강서구학교밖지원센터(02-3662-1388) : 학업중단숙려상담 및 검정고시 등

· 청소년상담전화(24시헬프콜) : 02-1388 혹은 국번없이 1388

<그외 연계기관>

· 아하서울시립청소년성문화센터(02-2677-9220) : 성문제 관련 상담

· 서울해바라기센터(아동)(02-3274-1375) : 성관련 피해 관련 지원 및 상담

· 학교폭력신고 : 국번없이 117

· 아동학대신고 : 국번없이 112 혹은 129 / 02-3665-5183

· 가정폭력신고 : 국번없이 1366 혹은 02-2605-8466

※ 강서구청소년상담복지센터는 구립 청소년기관으로서 강서구 내 거주하는 청소년만 신청 및 접수가 가능합니다. 강서구 이외의 거주하는 청소년에게 상담이 필요한 경우, 자치구 지역별로 청소년상담복지센터가 있으니 관할 지역센터에 문의하시기 바랍니다.

강서구청소년상담복지센터를 어떻게 알게 되었나요? *

강서구청소년상담복지센터를 알게 되었거나 상담을 신청하게 된 경로를 선택해주시기 바랍니다. 선택항목에 없는 경우에는 기타에 상세히 적어주시면 됩니다. (중복선택 가능)

포털사이트(구글, 네이버, 다음 등) 검색으로

SNS(인스타그램, 유투브 등)를 통해서

홍보매체(현수막, 포스터, 버스/지하철 광고판 등)를 통해서

언론매체(강서뉴스, 까치뉴스, 인터넷신문 등)를 통해서

강서구청 혹은 동주민센터에서 안내 받음

지역 내 다른 기관에서 안내 받음

학교에서 안내 받음

지인(친구, 가족 포함)에게 소개 받음

헬프콜 청소년전화 1388을 통해서

이미 본 센터에서 프로그램을 이용한 경험이 있음

Other:

Required

현재 상담프로그램 신청을 희망하는 청소년(내담자)이 강서구에 거주하고 있나요? *

※ 강서구 내 거주하는 만9세~24세미만 청소년인 경우에만 신청가능합니다. 타지역에 거주하고 있는 경우에는 지역 내 청소년상담복지센터로 문의하시기 바랍니다.

네, 강서구민입니다.

Other:

거주지역을 선택해주세요. *

※ 거주지역은 상담배정 등을 위한 기초자료로 사용됩니다.

1단계: 상담신청 전 개인정보동의서 작성

강서구청소년상담복지센터에서 지원하는 서비스를 제공받는데 필요한 것으로, 개인정보보호법(개정 2014.3.24., 법률 제12504호)에 따라 개인정보를 수집 · 이용 · 제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

★ 개인정보 수집 · 이용 목적
- 수집된 정보는 사례등록 및 관리를 하기 위해 활용됩니다.
- 본 센터의 사업결과 통계처리 및 프로그램 연구 자료로 활용됩니다.

★ 수집하려는 개인정보 항목
- 이름, 나이(생년월일), 성별, 연락처, 주소, 이메일 등

★ 개인정보 보유 기간
- 보유기간 : 서비스 종결 후 5년
- 보유이유 : 향후 다시 본 센터에 재방문할 경우 효과적인 상담진행 및 청소년 편의를 위함
- 보유기간 이후 개인정보는 모두 파기합니다.

★ 개인정보 수집 동의 또는 거부 권리
- 위 개인정보 수집 · 이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 이에 따른 불이익은 없습니다.

★ 개인정보의 제 3자 제공
청소년의 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다.
- 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우
- 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우
- 맞춤형 청소년통합사례관리를 위한 서비스 제공의 목적이 있는 경우
- 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

강서구청소년상담복지센터에서 지원하는 서비스를 제공받는데 필요한 것으로, 민감정보 제공에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

★ 수집항목
- 주호소문제
- 이전 상담 및 치료 경험

- 무료대상자 여부

위 내용을 충분히 이해하였으며, [개인정보 수집 및 제3자 활용], [민감정보 제공]에 동의합니다. *

※ [동의합니다]에 체크하시는 경우, 해당 사항에 본인서명(직접서명)을 한 것으로 간주합니다.

만 14세 미만 청소년의 경우, 법정대리인의 동의가 추가적으로 필요합니다.

만 14세 이상 신청하시는 경우에는 하단의 법정대리인의 정보를 기입하지 않아도 무방합니다.

상담을 희망하는 청소년은 만14세 이상인가요? *

법정대리인의 성명 (예: 김강서)

법정대리인(보호자)의 관계

부

모

Other:

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법정대리인(보호자)의 연락처 (010-XXXX-XXXX)

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