仙台医療センター病院見学申し込み
下記項目をもれなくご入力の上、見学希望日の3週間前までにご連絡ください。

（希望診療科との調整が折り合えば3週間以内でも柔軟に対応いたします。）

Sign in to Google to save your progress. Learn more
メールアドレス *
氏名 *
ふりがな *
性別 *
大学名 *
学年 *
見学希望日
見学希望日を第二希望まで入力してください。
見学希望日(第一希望) *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日(第二希望) *
MM
/
DD
/
YYYY
希望診療科
希望診療科を第二希望まで入力してください。
希望診療科(第一希望) *
希望診療科(第二希望) *
電話番号 *
院内宿泊施設利用有無
（利用日、泊数、前泊の場合は到着時刻を入力してください。利用しない場合は「なし」と入力）
 *
その他連絡事項や質問があれば入力をお願いします。
お知らせ
  1. 見学日程が確定後メールにてお知らせいたします。(113-rinken@mail.hosp.go.jp)
  2. 見学当日の服装は正装等でなくても構いません。
  3. 最初に更衣室にご案内いたしますので白衣を持参してください。
  4. 月・金曜日 　8：00～ 救命救急センター回診
    火曜日 　　　7：45～ 研修医 朝の勉強会　が見学できます。
  5. 時間に遅れる場合は必ず連絡をお願いします。(前泊の到着予定時刻が遅れる場合も)　
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms