Licence 2024
L'enregistrement ne sera effectif qu'a réception du paiement.
Pièces à fournir (OBLIGATOIRES pour sa validation) :
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du Canoë Kayak en compétition ou en loisir (ou une attestation santé si certificat médical de moins de 3 ans). 
- Un règlement du montant de la cotisation par chèque ( si le nom est différent du pratiquant, noter son nom au dos du chèque) à l'ordre de l'A.S.M. Canoë Kayak, Coupon Sport, ANCV ( merci de remplir votre partie, nom et prénom).

Le formulaire d'inscription doit être complété, le retour du formulaire vaut signature .

Pour les mineurs :
- L'autorisation parentale est à compléter.
- Un brevet de natation (au moins 25m) Selon l’article A322-3-1 du code du sport (lors de la première inscription ou lors du "baptême"). 
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Paiement :
Poussins à Juniors 177,00€
Seniors et Vétérans 197,00€
A partir de la 3ème licence par famille : déduire 40€  sur chaque licence suivante    .
Retrouvez tous les dispositifs financiers pour s'inscrire sur le site de l'A.S Mantaise omnisports : https://www.asmantaise.fr/categorie-24355-rentree_.html
Assurance complémentaire facultative: 12€
 *
Required
IBAN pour virement à A.S.M. Canoë Kayak
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Nom et prénom de la personne responsable "si mineur"
Civilité du pratiquant *
Nom du pratiquant *
Nom de naissance
Prénom du pratiquant *
Autres prénoms du pratiquant
Date de naissance du pratiquant *
MM
/
DD
/
YYYY
Pays de naissance du pratiquant *
Département de naissance du pratiquant *
Ville de naissance du pratiquant *
Nationalité du pratiquant *
Adresse N° *
Type (rue/route/allée...) *
Nom de la rue *
Appartement/ étage/ escalier
Immeuble/ bâtiment/ résidence
Lieu dit/ Boite postale
Code postal *
Ville *
Pays *
Mail *
Mail 2
Téléphone fixe
Portable *
Utilisation des coordonnées *
Licence *
N° de licence ( si renouvellement)
Type *
Certificat médical ( valable 3 ans pour les adultes)  Pour les mineurs et les adultes dont le certificat médical à moins de 3 ans:  questionnaire santé a compléter, copier ce lien dans votre navigateur: https://www.asmcanoekayak.com/_files/ugd/412266_e8fe613f9681478aa94d4da70f0bc301.pdf   a retourner par Email ou déposer à la base de Canoë Kayak. *
Date de délivrance du Certificat médical
Nom du médecin
N° Médecin
Assurance IA Sport (complémentaire) 11,50€ *
Autorisation de prise de photo *
Required
Pour les mineurs:
Déclare l’autoriser à participer aux activités organisées par l’A.S.M. Canoë-Kayak et déclare autoriser le responsable de l'association auquel appartient mon enfant, à prendre sur avis médical en cas d’accident, toutes mesures d’urgence tant médicales que chirurgicales, y compris éventuellement l’hospitalisation.
Pour les mineurs de plus de 12 ans:
Ayant plus d’une saison de pratique et titulaire de la pagaie verte : Conformément à l’article n° 6.2 (Sécurité) du règlement intérieur, J’autorise (1) – je n’autorise pas (1) mon enfant à pratiquer seul et (ou) sans encadrement particulier. D’autre part, je déclare avoir pris connaissance et accepter les garanties et montants proposés par les assurances souscrites par ma licence et par l’assurance RC de l’ASM souscrite auprès d’AXA sous le n°0010000343752087. Je prends acte de ma possibilité de souscrire à des garanties individuelles supplémentaires à mon appréciation et à ma charge (notices d’information disponibles auprès de la section canoë-kayak)  

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