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【生理のトリセツ】カード送付申込フォーム
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ご職業や所属について
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養護教諭
体育教諭
塾の関係者
性教育の外部講師（医師）
性教育の外部講師（助産師）
性教育の外部講師（看護師）
性教育の外部講師（上記以外）
PTA
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カードを配布する予定の学校名・施設名
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お申し込みをされる方のお名前
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電話番号
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メールアドレス
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希望するカードの種類
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表面「生理のトリセツ」/ 裏面「ケアミー」の両面刷りカード
「生理のトリセツ」の片面刷りカード
郵送希望枚数
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郵送先住所（郵便番号から住所・宛名までご記入ください）
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予定している配布方法
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保健の授業
ホームルーム
進路説明会
受験対策講座
保護者懇親会
女子トイレへの設置
保健室への設置
未定
Other:
Required
予定している配布時期
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配布対象の学年
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中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年
未定
Other:
Required
配布対象の人数（目安）
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生理のトリセツを何で知りましたか？
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知人がSNSでシェアしていた
知人からの紹介
ヘルスアンドライツからの案内封筒
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生理のトリセツカードをお届けした先の学校様については、弊社ホームページ上に学校名を掲載させていただきます。ご了承ください。
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