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健康状態申告書(櫛形ウィンドトレイル2022)
新型コロナウイルス感染症の流行に伴い、本大会を安全に行うため、また、大きな怪我をしたときなど緊急時に、迅速に医療機関を受診できるようにするため、事前の健康状態申告書の提出をお願いしております。いただいた個人情報は、守秘義務のもと、慎重に扱わせていただきます。
※大会前日までの体調などを記入し、7月23日(土)21:00 までに送信をお願いいたします。
フォームを送信出来ない場合は、質問事項の回答を
contact@trailrunners.jp
までお願いいたします。
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* Indicates required question
Q1. 氏名
*
Your answer
Q2. 大会2週間前からの体調について該当するものを選択してください
*
あり
なし
37.5度以上の発熱
咳
鼻水
喉の痛み
吐き気
下痢
だるさ
あり
なし
37.5度以上の発熱
咳
鼻水
喉の痛み
吐き気
下痢
だるさ
Q3. 大会2週間前以内に、日本政府から入国制限・入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がありますか?
*
はい
いいえ
Q4. 大会2週間前以内に、5人以上の会食に参加しましたか?
*
はい
いいえ
Q5. 現在治療中もしくは慢性疾患、アレルギー、常用薬などある方はご記入ください
Your answer
Q6. 連絡用アドレスを同一としている方(家族など)で本大会に参加される方がいらっしゃいますか?
*
はい
いいえ
Q7. Q6で「はい」の場合はその方のお名前を記入してください(その方が現在治療中もしくは慢性疾患、アレルギー、常用薬などある場合はお名前の後にご記入ください)
Your answer
Q8. Q7の中で、大会2週間前以内に体調不良になられた方はいらっしゃいますか?
はい
いいえ
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Q9. Q8で「はい」の場合はその方のお名前と症状を記入してください
Your answer
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