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2024 Fiche sanitaire / Health form
Fiche sanitaire / Health form
Garderie Municipale des Chavants Les Houches
Toute inscription à la garderie nécessite l'envoi de la
fiche sanitaire
dûment remplie dès la réservation, avant votre séjour.
All Childcare bookings require submitting the
Health Form
duly completed before your stay
.
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Vos dates de séjour / Dates of your stay
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/
YYYY
Votre enfant / Your child
Nom et prénom / full name
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Date de naissance de votre enfant /
Your child's date of birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date des vaccins Diphtérie/Tetanos/Polio. Une copie du carnet de santé vous sera demandée par mail.
Date of vaccinations: Diphtheria/Tetanus/Polio. Vaccination card/proof of vaccination may be required
*
MM
/
DD
/
YYYY
Votre enfant a t-il des allergies ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have any allergies? If yes, please specify in 'other'.
*
Oui
Non
Other:
Votre enfant a t-il une pathologie nécessitant une surveillance particulière ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have an illness which requires specific care? If yes, please specify in 'other'
*
Oui
Non
Other:
Votre enfant suit-il un régime spécifique ? Si oui, précisez dans "autre".
Does your child have a specific diet? If yes, please specify in 'other'.
*
Oui
Non
Other:
PARENTS / FAMILLE
Nom et prénom des parents (père et mère)
PARENTS / FAMILY
Both parents' full names
*
Your answer
Téléphones des parents
Parent's telephone numbers.
*
Your answer
Personne autorisée à récupérer l'enfant:
Person/people
authorised to pick up the child.
*
Your answer
Lieu de résidence aux Houches
Address in Les Houches
*
Your answer
J'autorise le club à prendre des photos de mon enfant pour illustrer le site ou la garderie
I authorise the club to take pictures of my child to be used on the website or at the nursery.
*
Oui
Non
Mon enfant est autorisé à prendre les transports accompagné de l'équipe pédagogique
I authorise my child to take different forms of transport whilst accompanied by the nursery/instructor team
*
Oui
Non
Je déclare exacts les renseignements fournis ci-dessus.
I declare having filled in the correct information.
*
Oui
Other:
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