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美里ヒルズオンライン入居申し込みフォーム
特別養護老人ホーム美里ヒルズの入居申し込みがオンラインでできるようになりました
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入居者希望者フリガナ
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男
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電話番号
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要介護度
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要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
＜要介護１又は２の方のみ記入＞要介護１又は２の方が入居するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。ご自身の判断で該当すると思われる項目に印を付けてください。
認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる
知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる
家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である
単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である
認知症の程度
*
なし
日常生活に困難さが見られるが、誰かが注意していれば問題ない
日常生活に困難さが見られ、介護を要する
現在の住まいどちらですか？
*
自宅
入院中
介護老人保健施設
介護医療院（介護療養型医療施設）
サービス付き高齢者向け住宅
有料老人ホーム
グループホーム
Other:
自宅以外の場合、病院・施設名をご記入ください
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担当ケアマネジャー様氏名
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居宅介護支援事業所名
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申込者氏名
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申込者氏名（フリガナ）
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入居希望者からみた続柄
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