JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
徐嘉賢診所-新冠肺炎疫苗候補/殘劑登記單
此為新冠肺炎疫苗「候補」登記單，如果診所遇到臨時有人取消，將隨時通知，依序施打。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名（接種者）
*
Your answer
聯絡電話（請務必聯絡得到）
*
Your answer
出生年月日（請務必填寫身分證上的出生年月日）
*
例如民國50年1月2號，請輸入： 500102
Your answer
身份證字號（接種者）
*
Your answer
地址
*
Your answer
其他聯絡人姓名，例：陪同者，家人，子女（如有）
Your answer
聯絡人電話號碼（如有）
Your answer
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
