柊みみはなのどクリニックへのお問い合わせ
いつも柊みみはなのどクリニックをご利用くださりありがとうございます。
当院へのお問い合わせ事項は、こちらのフォームからお願いいたします。


※患者様の治療に関する個別質問につきましては、個人情報保護の観点からご回答を控えさせていただきます。
(個別にご質問がおありの患者様におかれましては、診察の際に直接、担当の医師へとお声掛けいただきますようお願い申し上げます。)

※メールアドレスに間違いがございますと、ご回答できない場合がございますのでご注意ください。
ご登録いただくメールアドレスは、可能な限り「@docomo.ne.jp」「@ezweb.ne.jp」「@softbank.ne.jp」以外のメールアドレスでのご登録をお願いいたします。(迷惑メール対策でこちらからのメールが届かないトラブルが増えております。)

※通常は48時間以内に(休日や祝日を除く)ご返信差し上げますが、非常時はその限りではありません。お問い合わせいただき、誠にありがとうございます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前のご記載をお願いいたします。 *
お電話番号をご記載ください。
※お電話でのご回答をご希望の場合
これまでにご利用いただいたことがある・またはこれからご利用いただく予定のあるグループ院があれば教えてください。
※複数回答可
お問い合わせ内容をお選びください。 *
お問い合わせの詳細をご記入ください。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy