一、請問您這次住院的管道為：

三、請問這次入院時，您的病情嚴重程度為何？

四、請問您這次住院，總共住了幾個晚上？

六、請問您這次住院主要的病房類型是：

七、您這次住院期間，有沒有人陪您住在醫院照顧您？

八、您這次住院期間，有沒有另外花錢請看護照顧您？

一、在這次住院期間，您的病房及衛浴設備是否經常保持乾淨清潔？

二、您病房區内的陪病設施(如：陪病床、公共洗衣設備等)？

三、在這次住院期間，您的病房晚上有常有吵雜聲音？

A、醫師照護的情形
一、醫師向您說明病情或治療方式時，您都可以聽得懂嗎？

二、醫師來探視您時，停留時間的足夠程度？

三、您信任這次住院照顧您的醫生嗎？

四、您的醫師有禮貌地對待您？

五、您的醫師有多常有耐心地聆聽您說話？

B、護理人員照護的情形
一、護理人員向您說明病情或治療方式時，您都可以聽得懂嗎？

二、護理人員來探視您時，停留時間是否足夠？

三、您信任這次住院照顧您的護理人員嗎？

四、您的護理人員是否有禮貌地對待您？

五、您的護理人員有多常有耐心地聆聽您說話？

C、各類醫療人員照護的情形
一、在您感到疼痛時，醫療人員有適時地幫您做減輕疼痛的處理嗎？

二、照顧您的家屬多容易可以詢問醫療人員有關您的情况？

五、醫療人員在提供您病情與治療的相關資訊後，有再次確認您都了解了？

六、您的醫生有沒有告訴過您，他會透過雲端系統查詢您近期在不同醫院或診所的就醫紀錄或檢查結果？

D、其他相關的照護服務
一、醫療人員尊重您的價值觀、宗教信仰或生活習慣等？

二、醫療人員在做各種治療的決定時，有沒有詢問您或家屬的意見？

三、醫療人員在做各種治療的決定時，有沒有尊重您或家屬的想法與顧慮？

四、醫療人員在討論您的病情或治療時，會注意到保護您的隱私？

五、在接受檢查或治療時，醫療人員有會注意到您的保護隱私？

六、醫療人員有會關心您在治療過程中的感受？

七、醫療人員有沒有給您情緒上的支持？

八、當您需要幫忙時，您多常能及時獲得醫療照護與協助？

E、手術或侵入性處置的照護
一、在這次住院期間，您有沒有接受手術或侵入性的檢查或治療？