Опросник Роуза для диагностики ишемической болезни сердца

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Фамилия Имя Отчество *

Дата рождения *

YYYY

Адрес проживания *

Телефон для связи

1. Были ли у Вас когда-либо боли или неприятные ощущения в грудной клетке? *

Да

Нет

2. Возникают ли боли или неприятные ощущения в грудной клетке при подъеме в гору или при быстрой ходьбе? *

Да

Нет

3. Возникают ли подобные боли или неприятные ощущения при ходьбе обычным шагом по ровному месту?

Да (при более тяжелой степени)

Нет (при более легкой степени заболевания)

Clear selection

4. Что Вы делаете, если боли или неприятные ощущения возникают во время ходьбы?

Останавливаюсь

Иду медленнее

Clear selection

5. Что происходит после того, как Вы останавливаетесь?

боль или неприятные ощущения исчезают

боль или неприятные ощущения почти исчезают

Clear selection

6. Как быстро боли проходят?

за 10 минут

или быстрее

Clear selection

6. Как быстро боли проходят?

за 10 минут

или быстрее

Clear selection

7. Где Вы ощущаете боли?

загрудинная область

передняя область левой половины грудной клетки

левая рука

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy