PROGRAMA DE MOVILIDAD INSTITUCIONAL ENTRANTE

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INCOMING INSTITUTIONAL MOBILITY PROGRAM

Solicitud de participación - Curso Académico

Application form - Academic Course

Periodo de movilidad
Mobility period

Selecciona el periodo en el que realizarás la movilidad (Si tu Institución te autoriza hacer dos periodos, seleccionalos por favor).
Select the period in which you will undertake the mobility (if your Institution approves you to do two periods, please select them).

Julio - diciembre 2024 / July - december 2024

Enero - junio 2025 / January - june 2025

Primer periodo / First period

Segundo periodo / Second period

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Nivel educativo que vas a cursar
Level of education to be undertaken *

Si seleccionaste nivel Licenciatura, elige una opción
If you selected an Undergraduate level, choose one option

Licenciatura en Médico Cirujano (Medical Surgeon)

Licenciaura en Cirujano Dentista - Odontología (Dental Surgeon - Dentistry)

Otro Programa Educativo (other Educational Program)

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Indica el Programa Educativo al que solicita ingresar (Licenciatura en .........)
Indicate the Educational Program you are applying for (Bachelor's at .........)
*

Escuela o Instituto
College or Institute

Elije la sede en la que se oferta el Programa Educativo que deseas cursar.
Choose the location where the Educational Program you wish to study is offered.

Instituto de Artes

Instituto de Ciencias Agropecuarias

Instituto de Ciencias Básicas e Ingenierías

Instituto de Ciencias de la Salud

Instituto de Ciencias Económico Administrativas

Instituto de Ciencias Sociales y Humanidades

Escuela Superior de Actopan

Escuela Superior de Apan

Escuela Superior de Atotonilco de Tula

Escuela Superior de Ciudad Sahagún

Escuela Superior de Huejutla

Escuela Superior de Tepeji del Río

Escuela Superior de Tizayuca

Escuela Superior de Tlahuelilpan

Escuela Superior de Zimapán

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DATOS PERSONALES

PERSONAL INFORMATION

Nombre completo
Full name *

Nombre(s) / First name(s) - Apellido paterno - materno (Last name)

Género
Gender *

Femenino / Female

Masculino / Male

Fecha de nacimiento
Date of birth *

(dd/día-mm/month-aaaa/ year)

YYYY

Nacionalidad
Nationality *

Número de WhatsApp
WhatsApp number

Correo electrónico institucional
Institutional e-mail *

Número de Pasaporte
Passport number

Estudiantes internacionales
International students

CURP

Estudiantes mexicanos
Mexican students

Domicilio actual
Current address *

Calle, No. Exterior. y/o Interior; Colonia, Municipio-Delegación, Código postal, Entidad-Provincia, País.
Street, Exterior and/or Interior Number; Colony, Municipality-Delegation, Postal Code, State-Province, Country.

CONTACTO DE EMERGENCIA

EMERGENCY CONTACT

Nombre completo
Full name *

Nombre(s) - Apellido paterno - materno
First name(s) - Last names

Parentesco
Relationship *

Padre (Father)

Madre (Mother)

Other:

Número de teléfono celular

Cell phone number

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