Pendataan Masjid Mushola NU 2025

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kepada

Yth. Ketua/Sekretaris Pengurus Takmir Masjid Mushola NU

Di Kebumen.

Assalamu’alaikum War.Wab.

Perkenalkan kami dari Lembaga Takmir Masjid (LTM) PCNU Kebumen. Dalam rangka pendataan potensi masjid mushola NU Kebumen 2025, berkenan Bapak/Saudara mengisi isian data potensi di bawah ini.

Data potensi akan kami koordinasi dengan PCNU, MWCNU, dan pihak terkait untuk keperluan pengembangan dan pemberdayaan masjid mushola NU kedepan.

Dimohon data diisi dengan benar/lengkap, paling lambat 20 Maret 2025.

Atas bantuan, perhatian, dan kerjasamanya disampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum War.Wab.

Kebumen, 15 Pebruari 2025

Hormat kami

Ketua LTM PCNU Kebumen

H Agus Salim Chamidi MPdI

Nama Masjid/Mushola *

Alamat lengkap masjid/mushola (RT/RW, Dusun, Jalan/Gang, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten) *

Klasifikasi/Jenis masjid/mushola (pilih satu yang tepat) *

Masjid menyatu dengan pesantren

Mushola menyatu dengan pesantren

Masjid jami' di tengah pemukiman

Masjid non-jami' di tengah pemukiman

Mushola di tengah pemukiman

Nama lengkap imam/pengasuh utama dari masjid/mushola (beserta titel) *

Nama lengkap Ketua Takmir Masjid/Mushola (beserta titel) *

Nama lengkap SekretarisTakmir Masjid/Mushola (beserta titel)

Nomor HP/WA aktif Ketua Takmir *

Nomor HP/WA aktif Sekretaris Takmir *

Tahun berdiri masjid/mushola (jika tidak lengkap, cukup tahunnya saja) *

Nama lengkap tokoh pendiri masjid/mushola (boleh lebih dari satu nama) *

SK Pengurus Takmir Masjid *

Ada, dari Yayasan

Ada, dari Desa/Kelurahan

Ada, dari PCNU/MWCNU/Ranting NU

Ada, tapi kadaluwarsa

Tidak punya/belum punya SK

Memiliki Pengurus Harian *

Tidak

Memiliki Pengurus Bagian Idaroh (Administrasi) *

Tidak

Memiliki Pengurus Bagian Imaroh (kegiatan) *

Tidak

Memiliki Pengurus Bagian Ri'ayah (fisik) *

Tidak

Memiliki Remaja Masjid/Mushola *

Tidak

Jumlah remaja yang biasa ke masjid/mushola (tulis angka saja) *

Status tanah masjid/mushola *

Waqaf bersertifikat

Waqaf belum bersertifikat, sudah berakta iqrar

Waqaf belum bersertifikat & belum berakta iqrar

Belum waqaf

Luas tanah milik masjid/mushola (dalam meter persegi) *

Luas bangunan masjid/mushola (dalam meter persegi) *

Nomor ID Masjid/Mushola (dari Kemenag RI; jika tidak ada beri tanda setrip) *

Nomor STW tanah masjid/mushola (jika tidak ada beri tanda setrip) *

Jumlah jamaah *

< 50 orang

50 - 100 orang

100 - 150 orang

150 - 200 orang

> 200 orang

Kelengkapan sarana ibadah sholat *

Lengkap/komplit

Cukup lengkap/komplit

Belum lengkap/seadanya

Tempat wudlu *

Cukup, putra/putri terpisah

Cukup, putra/putri tidak terpisah

Tidak ada

Kamar mandi/WC *

Ada, putra/putri terpisah

Ada, putra/putri tidak terpisah

Tidak ada

Daya listrik *

450

900

1200 ke atas

Pengeras suara/soundsystem *

Ada, luar dan dalam ruang

Ada, luar ruang saja

Ada, dalam ruang saja

Memiliki/memasang jaringan internet/Wifi *

Tidak

Memiliki akun media sosial (FB, Youtube, IG) *

Tidak

Masjid/mushola memiliki tanah produktif *

Tidak

Memiliki Kantor/Sekretariat *

Tidak

Memiliki perpustakaan *

Tidak

Memiliki buku tercetak tentang sejarah masjid/mushola *

Tidak

Memiliki kelengkapan kepengurusan jenazah *

Tidak

Memiliki ruang belajar (TPQ, Madin) *

Tidak

Memiliki koperasi masjid/mushola

Tidak

Clear selection

Memiliki poliklinik kesehatan *

Tidak

Memiliki gudang perlengkapan *

Tidak

Tempat parkir permanen *

Tidak

Memiliki taman kerindangan masjid/mushola *

Tidak

Memiliki grup seni budaya khas yang aktif (rodad, jamjaneng, dlsb) *

Tidak

Menyelenggarakan sholat 5 waktu *

Tidak

Menyelenggarakan sholat Jumat *

Tidak

Menyelenggarakan tahlilan rutin *

Tidak

Menyelenggarakan pengajian rutin *

Tidak

Menyelenggarakan PHBI (Maulid Nabi, Rojabiyah, dlsb) *

Tidak

Menyelenggarakan bacaan Al Barjanzi *

Tidak

Mengadakan tadarus remaja/pemuda/santri *

Tidak

Mengelola jamaah perempuan/ibu-ibu *

Tidak

Mengelola zakat, infaq, sodaqoh (ZIS) *

Tidak

Memberikan santunan yatim piatu rutin *

Tidak

Jumlah yatim piatu di sekitar masjid mushola (tulis angka saja) *

Memberikan bantuan fakir miskin rutin *

Tidak

Jumlah fakir miskin di sekitar masjid (tulis angka saja) *

Mengelola kotak infaq masjid *

Tidak

Hasil kotak infaq hanya untuk pembangunan fisik *

Tidak

Hasil kotak infaq untuk sosial kemasyarakatan *

Tidak

Hasil kotak infaq untuk pengembangan ekonomi masjid mushola *

Tidak

Masjid/mushola kerjasama dg LAZISNU *

Tidak

Masjid/mushola kerjasama dg Baznas/Dinsos/KUA/Swasta *

Tidak

Masjid/mushola kerjasama dg kampus NU *

Tidak

Jumlah Pengurus Takmir Masjid/Mushola pernah ikut pengkaderan NU (PKPNU/Diklatsar/Lainnya; tulis angka saja) *

Silahkan tulis harapan Anda thdp LTM PCNU Kebumen *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms