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でんぱ組.inc ONE-MAN LIVE「Dear☆ Stageへようこそ2021」
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、感染拡大防止、および入館者の管理対策の為、下記に関しましてご理解を賜り、ご記入をいただきますようお願い申し上げます。
公演当日の健康状況についてお伺いいたします。
※ご入力いただいたメールアドレス宛に内容が届きます。入館時にご提示いただきますので、メールを削除されませんようにご注意ください。
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問診票記入日
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1.公演当日の測定した体温をご記入ください
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例:36.5度の場合は「 36.5 」とご記入ください
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2.公演当日から2週間以内(公演当日も含む)に発熱、せき、鼻水、のどの痛み、関節痛、倦怠感などの症状はありますか?
*
ある
ない
2-1.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
発熱
せき
鼻水
のどの痛み
関節痛
倦怠感
症状
発熱
せき
鼻水
のどの痛み
関節痛
倦怠感
症状
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2-2.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
Choose
本日
昨日
数日前
1週間前
2~3週間前
1ヶ月前
2~3ヶ月前
半年前
1年以上前
2-3.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
はい
いいえ
病院は受診されましたか?
服薬はしていますか?
はい
いいえ
病院は受診されましたか?
服薬はしていますか?
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3.厚生労働省より指定の《水際対策の抜本的強化について》に該当しませんか? 該当しない場合は「はい」を、該当する場合は「いいえ」をご記入ください
*
厚生労働省:新型コロナウイルス感染症について《水際対策の抜本的強化について》
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00098.html
はい
いいえ
参加される公演名をお選びください
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でんぱ組.inc ONE-MAN LIVE「Dear☆ Stageへようこそ2021」
参加される公演の日程をご入力ください
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チケット番号
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当公演に参加されたお客様情報の開示依頼が保健所等の公的機関や行政機関からあった場合はお客様情報を提供させていただきます。
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同意します。
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ご入力いただいたメールアドレス宛に内容が届きます。入館時にご提示いただきますので、メールを削除されませんようにご注意ください。
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