JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
佐久平地域まるごとキャンパス2023年度
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
【個人情報の取り扱い・注意事項】について
*
内容を確認し同意します
Required
氏名
*
Your answer
氏名（フリガナ）
*
Your answer
学校名
*
岩村田高校
小海高校
小諸高校
小諸商業高校
軽井沢高校
蓼科高校
野沢北高校
野沢南高校
佐久大学
佐久総合技術高校（浅間キャンパス）
佐久総合技術高校（臼田キャンパス）
佐久長聖高校
Other:
学年
*
1年
2年
3年
4年
Other:
Required
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
緊急連絡先（保護者）
*
Your answer
第１希望プログラム
*
Choose
6 【JR・地域活性】スマホでつなぐJR小海線15km（小海線沿線）小海線とふるさとを愛する会
16【アート・情報掲示板】黒板アートにチャレンジ！ （野沢・岩村田・小諸）クリーニング専科
18【医療福祉・社会的処方】孤立をなくせ！認知症養成サポーター講座（中込駅前）TEL読
20【教育・イベント】学校現場を体験! イベントを通して子どもたち・先生たちと関わろう！
その他：スタッフのおすすめプログラム
第２希望プログラム（第1希望で選んだもの以外を選択）
*
Choose
6 【JR・地域活性】スマホでつなぐJR小海線15km（小海線沿線）小海線とふるさとを愛する会
16【アート・情報掲示板】黒板アートにチャレンジ！ （野沢・岩村田・小諸）クリーニング専科
18【医療福祉・社会的処方】孤立をなくせ！認知症養成サポーター講座（中込駅前）TEL読
20【教育・イベント】学校現場を体験! イベントを通して子どもたち・先生たちと関わろう！
その他：スタッフのおすすめプログラム
第３希望プログラム（第1，2希望で選んだもの以外を選択）
Choose
6 【JR・地域活性】スマホでつなぐJR小海線15km（小海線沿線）小海線とふるさとを愛する会
16【アート・情報掲示板】黒板アートにチャレンジ！ （野沢・岩村田・小諸）クリーニング専科
18【医療福祉・社会的処方】孤立をなくせ！認知症養成サポーター講座（中込駅前）TEL読
20【教育・イベント】学校現場を体験! イベントを通して子どもたち・先生たちと関わろう！
その他：スタッフのおすすめプログラム
ボランティア保険（350円）に加入済みですか？
R5年度のボランティア保険or学校で加入している活動保険などに加入している場合は「加入済み」を選択。まだ加入していない方は佐久市市民活動サポートセンター（さくさぽ）にて加入手続きをお願いします。
*
Choose
加入済み
まだ加入していない
参加動機、質問など
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Nagano NPOcenter.
Report Abuse
Forms
