ENCUESTA PREVENTIVA PARA PACIENTES Y ACOMPAÑANTES - FRENTE A LA COVID-19
PARA  IDENTIFICACIÓN DE SINTOMATOLOGÍA, DETECCIÓN Y MANEJO DE CASOS DE COVID-19 POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA.Basado en la Guía del Ministerio de Salud GIPS05 Versión 5

Apreciados usuarios, aplicando las medidas dispuestas por el gobierno nacional y con la liberación de la cuarentena de algunos sectores, es importante continuar con los controles y aplicación de todas las medidas preventivas que nos ayuden a evitar el contagio con el nuevo virus coronavirus COVID-19.  Le agradecemos responder esta pequeña encuesta para permitir su ingreso y permanencia en nuestras instalaciones.  Agradecemos a usted por su comprensión, estas medidas es para la protección de todos.
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FECHA DILIGENCIAMIENTO ENCUESTA *
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Nº DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN *
NOMBRE COMPLETO *
EDAD *
EPS /ENTIDAD QUE REMITE *
TEMPERATURA CORPORAL ºC *
Encuesta aplicada en: *
Required
DESCRIPCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA
Señores usuarios / pacientes agradecemos responda con toda sinceridad, con el fin de poder brindar un servicio seguro para todos
1. Estuvo usted de viaje a países con circulación de casos de enfermedad por nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) en los últimos 2 meses? *
Required
2. Ha estado en contacto con personas con antecedentes de viaje a países donde se originó la pandemia por nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) en los útimos 2 meses?
3. Ha tenido contacto con persona diagnosticada con el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) en los últimos 14 días? *
Required
4. Ha tenido contacto en los últimos 14 días con un caso confirmado con infección respiratoria aguda grave asociada al nuevo coronavirus  (COVID-19). *
Required
5. En los últimos 14 días usted ha experimentado al menos  uno de los siguientes síntomas: (Favor marque los síntomas que haya presentado) *
Required
6. Presenta usted actualmente diagnóstico, comorbilidad o condiciones, o antecedente tales como: *
Required
Lo invitamos a seguir las medidas preventivas: Quédate en casa si puedes hacerlo, Lavado periódico de manos, limpieza y desinfección de superficies y ambientes en tu hogar y trabajo, cuando debas salir mantén la distancia de las otras personas entre 1 y 2 metros, evita el contacto físico si te encuentras con personas conocidas al salir, cúbrete si sientes la necesidad de toser y estornudar (parte interior del codo, cubrirse boca y nariz con paño desechable), si presentas síntomas de gripa o resfriado común usa tapabocas, toma todas las medidas preventivas al salir y regresar a casa.   ¡Muchas gracias por su cooperación!!            En laboratorios Nancy Flórez García SAS seguimos trabajando por la salud!!!
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