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中國醫藥大學附設醫院西藥藥品進用申請單
線上填寫內容大致同紙本「西藥藥品進用申請單」、「西藥藥品資料表」，請先將紙本資料備妥以利線上申請。
請謹慎填寫，此表單僅開放作答一次。
填寫完成後，醫師連絡信箱和送件/補件通知聯絡人信箱會收到說明檔案上傳之網址，請使用相同的預設google開啟信件內網址。
* Indicates required question
申請日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
申請單位
*
Your answer
申請醫師
*
Your answer
醫師代號
*
Your answer
手機簡碼
*
Your answer
醫師連絡信箱
*
Your answer
新藥廠商名稱
*
Your answer
送件/補件通知聯絡人名字
*
Your answer
送件/補件通知聯絡人手機
*
Your answer
送件/補件通知聯絡人信箱
*
Your answer
藥品學名/成分含量/劑型
*
請依照此格式填寫，例：Somatropin 5mg/1.5ml/pen
Your answer
藥品商品名(中文)
*
Your answer
藥品商品名(英文)
*
Your answer
ATC code
*
Your answer
製造商產地國
*
Your answer
製造商名稱
*
Your answer
代理商名稱
*
Your answer
許可證字號
*
Your answer
許可證適應症
*
Your answer
國內已使用之醫學中心
*
勾選需提供證明文件，請詳管理辦法第八條
1. 台大
2. 三總
3. 北榮
4. 長庚
5. 中榮
6. 彰基
7. 成大
8. 高醫
9. 高榮
Other:
Required
申請資格條件
*
1. 已於本院完成臨床試驗者
2. 已於衛生福利部完成查驗登記臨床試驗並有一家衛福部認定之醫學中心正式進藥者
3. 已於一家衛福部認定之醫學中心完成臨床試驗並正式進藥者
4. 已有二家衛福部認定之醫學中心正式進藥者
5. 文獻明確且本院無其他替代品者,具有使用方便性及經濟效益者
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