PRE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
La información que usted comparte es para uso exclusivo de su Odontólogo para conocer sus antecedentes del estado de salud previo a la consulta , no sustituye su Historia Clínica y valoración clínica  , las cuales son necesarias y se aplicarán en su  Consulta Inicial de Valoración y Diagnóstico.
La cobertura de atención a domicilio es en la Alcaldía Benito Juárez y alrededores.
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EDAD DEL PACIENTE *
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CORREO ELECTRÓNICO PARA ENVÍO DE INFORMACIÓN  *
CONSULTA A DOMICILIO DE VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
ALCALDIA Y COLONIA DONDE SE REQUIERE LA ATENCIÓN 
SEXO *
SELECCIONE SI PADECE ALGÚN ANTECEDENTE DE SALUD  *
Required
SU ANTECEDENTE DE SALUD SE ENCUENTRA CONTROLADO ACTUALMENTE CON MEDICAMENTO ? *
MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE PARA SU ESTADO DE SALUD GENERAL *
ÚLTIMA VISITA CON SU MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA *
MOTIVO DE SU CONSULTA ODONTOLÓGICA *
Required
PARA LA MOLESTIA QUE PRESENTA, TOMA ALGÚN MEDICAMENTO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA MOLESTIA *
ÚLTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO *
ALERGICO A ALGÚN MATERIAL O MEDICAMENTO *
A QUE ES ALERGICO *
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