一時預かり　利用申請書
利用申請にあたり以下の設問にお答えください。
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ご希望の利用日と利用開始時間
DD
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MM
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AAAA
Hora
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お迎え時間（利用開始時間から１時間単位）
Hora
:
お子さまのお名前
お子さまのお名前（フリガナ）
お子さまの生年月日
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MM
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AAAA
お子さまの性別
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おむつのサイズ
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年齢
〇歳　▽か月
保護者お名前（続柄）
保護者電話番号
送迎者お名前（続柄）
送迎者電話番号
お子さまの健康状況について
ひきつけ
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平熱（度）
体質
お昼寝
〇時から▽時まで
寝付くまで
アレルギーの有無
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アレルギーがある場合その種類
既往症
食事について
一人で食べることができるか
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食べ方
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コップで飲むことができるか
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ミルクの量（ml）
排泄について
排尿の状況
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排便の状況
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連絡について
小さなけがをした際のご連絡
※小さなけがとは少しのすりむき、腫れなどです。出血がかなり見られる、腫れがひどい場合等は即時ご連絡をします。
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その他（伝達事項等）
上記内容確認のため、園より事前にご連絡をさせていただくことがあります。（TEL:0565-41-5700）
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