MTIntermed  Sinopharm  บริจาคไม่มีค่าบริการ
   จากนโยบาย การกระจายวัคซีนสู่ประชาชนให้เร็วที่สุดของ ทาง รพ.ได้แจ้งความประสงค์ขอรับวัคซีนบริจาค เพื่อนำมากระจายให้กับผู้รับบริการของ โรงพยาบาล และชุมชนในจังหวัดเชียงใหม่ โดยจำเพาะสำหรับกลุ่มดังนี้

     1. ผู้พิการ
     2.ผู้สูงอายุ 70 ปีขึ้นไป
    3. พระ / นักบวช
     
      ท่านสามารถกรอกรายละเอียดในแบบฟอร์ม และเข้ารับวัคซีนต่อไปได้ในช่วง วันที่  7 พฤศจิกายน 2564

    วัคซีนบริจาคมีไว้สำหรับท่านที่ มีคุณสมบัติเข้าตามข้อความข้างต้น โปรดระบุ
 
Name *
ชื่อสกุล ผู้รับวัคซีน
ID *
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (กรุณากรอกโดยการพิมพ์ ไม่แนะนำให้ Copy จากที่อื่นมาวาง และ ไม่เว้นวรรคกรอกตัวเลยต่อกัน 13 หลัก)
Tel *
เบอร์โทรศัพท์  สำหรับรับ SMS เพื่อแจ้งการได้รับการจัดสรร ** กรุณาตรวจสอบให้ถูกต้อง**
ประเภทผู้ขอรับวัคซีน *
ถ้อยแถลงความจำเป็น เพื่อขอรับวัคซีนบริจาค *
MTIntermed hospital *
ท่าน จะต้องมารับบริการฉีดวัคซีน ที่ รพ.เอ็มทีอินเตอร์เมด จังหวัด เชียงใหม่   หรือ หน่วยฉีดของโรงพยาบาลเท่านั้น
Accept *
ท่านรับทราบว่าวัคซีนที่่ท่านต้องการรับนี้เป็นวัคซีนส่วนที่โรงพยาบาลเอ็มทีอินเตอร์เมด บริจาค ให้ท่าน โดยไม่คิดค่าบริการทั้งค่าวัคซีน และ ค่าบริการ และมีจำนวนจำกัด ทาง รพ.จะพิจารณาเลือกจัดให้ตามความจำเป็นและดุลยพินิจที่เหมาะสม
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy