Intención inscripción del  Formulario de Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) en el ámbito de la salud mental

Si estas interesado/a en inscribir tu Formulario de Planificación Anticipada de Decisiones (PAD) en el ámbito de la salud mental o lo has inscrito o intentado/a inscribir, y deseas compartir esa información con nosotros, por favor cumplimenta en el siguiente cuestionario con datos solicitados para conocer el estatus de situación e interés de los/as pacientes de salud mental:  

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Nombres y apellidos: *
DNI:
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Género: *
Correo electrónico:
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Número de teléfono:
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Lugar de residencia:
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¿Tienes un problema de salud mental?
 *
¿Has oído hablar de la Planificación Anticipada de Decisiones (PAD)?
 *

¿Has intentado alguna vez inscribir tus voluntades anticipadas?

 *
En caso afirmativo, ¿En qué hospital? y ¿Te las aceptaron?
¿Quieres inscribir tus voluntades anticipadas?
 *
En caso afirmativo, ¿En qué hospital?

¿Te gustaría informar del proceso de tu PAD a algún familiar, asociación, etc?

 *
¿A través de qué medio has conocido este formulario? 
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Finalidades del tratamiento.- Sus datos se podrán utilizar para:
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Sí, doy mi consentimiento
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Contactarle vía email y/o teléfono en relacionada con dicho servicio
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