Solicitud para actividad educativa virtual
Agradecemos su interés en la actividad educativa sobre Salud Oral de Colgate-Palmolive.

El Programa Educativo "Sonrisas Brillantes Futuros Brillantes" va dirigido a niñxs de nivel elemental (pk-6to grado). Nuestra meta es disminuir la incidencia y prevalencia de caries dental, educando sobre buenos hábitos de higiene bucal. Actualmente ofrecemos las orientaciones de manera virtual en horario de lunes a jueves de 8am-12md y 1pm-3pm.

Si desea que su escuela reciba nuestros servicios de manera *VIRTUAL* debe completar el siguiente formulario:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre de la Escuela o Campamento *
Municipio *
Dirección Física (referencia) *
Posible fecha para la actividad (sujeto a disponibilidad) *
MM
/
DD
/
YYYY
Información de contacto
La persona que solicita la actividad debe ser empleadx de la Escuela (por ejemplo: trabajador social, bibliotecarix, enfermerx, directorx, etc.) ó encargadx del campamento. Está información nos ayudará a ponernos en contacto con usted para coordinar la actividad. Corrobore que todo está escrito correctamente para asegurar que nos podamos comunicar con usted.
Nombre y Apellidos *
Correo electrónico *
Número de Teléfono *
Puesto *
Cantidad de niños a impactar
Atendemos escuelas/campamentos que coordinen ofrecer la actividad a todos los grados que impactamos, pk-6to. Cada sesión virtual debe contar con una participación mínima de 50 niños. Recomendamos unir varios grados/grupos para que se beneficien de la actividad y logren este requisito.
Favor indicar la matrícula que participará:
# Niños entre Pre-Kinder y Kindergarden *
# Niños entre 1ro, 2do y 3ro *
# Niños entre 4to, 5to y 6to *
Aceptación de Términos y Condiciones de la Política de Privacidad de Colgate-Palmolive
Al someter esta solicitud confirmo que he leído y acepto los términos y condiciones de la Política de privacidad de Colgate-Palmolive Company detallada en la página:
https://www.colgatepalmolive.com/en-us/legal-privacy-policy
y por consiguiente, doy mi consentimiento al uso de mi información y la de la Escuela/Campamento según lo descrito ahí.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Colgate Palmolive Company.

Does this form look suspicious? Report