Namn:

Heimeadresse:

Mellombels adresse:

Fødselsdato/år:

Fødselstad:

Telefon:

Yrkespraksis                                       Verksemd                                Tidsrom                       Tilsett som 

Skulegong (etter vid. skule)                Skule                                       Tidsrom                       Line/fag

Kva vil du nytta stipendet til?

Gje kort greie for formål og planar så langt det let seg gjere.

Har du søkt om økonomisk støtte til samme formål andre stader?