PARQUE ROCAS DE LA MOJARRA
Formato AUTO REPORTE CONDICIONES DE SALUD Y REGISTRO GENERAL.
Recordamos las medidas preventivas que se implementaran para protegernos:
-Uso de tapabocas.
-Ingreso de desinfectante personal (dispensador de alcohol mínimo al 70% o gel antibacterial glicerinado).
-Distanciamiento social.
-Uso de casco.
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Si usted no se encuentra ubicado en la mesa de los Santos, mencione el medio de transporte que usara para llegar a la zona.
Ciudad de procedencia
Pertenece a algún grupo de riesgo? (Mayor a 60 años, hipertención, diabetes, cardiopatias,patología pulmonar, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, patología hepática, neoplastiasactivas, otros) *
Desde el día 01 de Marzo hasta hoy, ¿Ha tenido inicio súbito de cualquiera de los siguientes síntomas: tos, fiebre, dificultad para respirar? *
Si su respuesta anterior fue afirmativa a la pregunta anterior ¿Cuando iniciaron los síntomas?
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¿Estuvo en contacto con algún caso conocido de COVID-19 positivo los 15 días anteriores al inicio de los síntomas? *
¿Viajó o vivió en zonas afectadas por COVID-19 los 15 días anteriores a la fecha de hoy? *
¿Ha estado en ambulatorio, urgencias o ingresado en un hospital desde el 1 de marzo de 2020? *
¿Le han diagnosticado algún tipo de neumonía? *
¿Le han diagnosticado algún tipo de enfermedad respiratoria? *
¿Ha incumplido la cuarentena y las medidas de aislamiento en los últimos 15 días? *
¿Ha llamado a algún teléfono específico para solicitar información sobre el COVID-19? *
¿Lo han capacitado sobre las medidas preventivas y correcto lavado de manos? *
¿Conoce las medidas preventivas, protocolos de desinfección, lavado de manos, uso de tapabocas,distanciamiento social y acciones a realizar como medida preventiva ante el COVID-19? *
Señale las ciudades o pueblos en los que usted estuvo en los últimos 15 días *
Señale los lugares (mercados, tiendas, etc) en los que estuvo en los últimos 15 días *
¿Le han tomado la temperatura con un termómetro? *
¿En los últimos 15 días su temperatura corporal ha sido superior a +37.5°C? *
Si es posible medir la temperatura con un termómetro, por favor indique el resultado en grados Celsius. *
¿Tiene dolor de cabeza? *
¿Siente malestar o dolor de garganta? *
¿Siente sensación de malestar general? *
¿Siente sensación de fatiga o cansancio muscular? *
¿Siente dolor muscular? *
¿Tiene tos seca y persistente? *
¿Tiene sensación de falta de aire de inicio brusco? ¿Dificultad para respirar? *
¿Sientes alguna molestia en el pecho? (“opresión o ardor”) *
¿Tiene secreciones o congestión nasales? *
¿Siente su respiración normal? *
¿Tienes pérdida del olfato y/o el gusto? *
¿Vive con alguien sospechoso o confirmado de tener COVID-19? *
¿En los últimos 14 días has tenido contacto estrecho (por más de 15 minutos, a menos de 2 metros y sin usar Elementos de Protección Personal) con alguien sospechoso o confirmado de tener COVID-19? *
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Numero contacto de emergencia *
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