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初回体験 事前カウンセリング
初回体験の実施にあたり、事前カウンセリングにご協力をお願いします！
最大28問、所要時間は約5〜10分です。
（アンケート未実施でもご来館いただけますが、事前に実施の方がよりスムーズにセッションが可能です）
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ご利用店舗を選択ください
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小田急相模原南口店（小田急相模原駅徒歩2分）
1.お名前（ご予約時のフルネーム）
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2.ご予約時のメールアドレス
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3.ご住所（郵便番号からお願いします）
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4.電話番号（携帯電話）
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5.性別
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女性
男性
6.生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
7..身長・体重（例 170cm・70kg など）
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Your answer
8.血液型
*
A
B
O
AB
分からない
9.アレルギーはありますか？
*
ない
ある
10.上記9.で「ある」と答えた方：詳細記入
Your answer
11.当スタジオを知ったきっかけはなんですか？
*
知人からの紹介
店頭看板を見て
チラシを受け取った
Web広告（Google広告）
SNS広告（Facebook広告）
SNS広告（Instagram広告）
SNS投稿（ストーリーズや投稿）を見て
広報物（行政や民間の広報物）を見て
12.上記11.で「知人からの紹介」を選択された方は、ご紹介者様のお名前を教えてください．
Your answer
13.初回体験でご希望のプランはどれですか？（複数回答可）
*
親子・体幹トレーニング
パーソナルトレーニング
ボディケア
管理栄養サービス（別途料金発生）
Required
14
.主な来館目的はなんですか？（複数回答可）
*
健康維持（運動不足解消）
ボディメイク（筋力アップ）
シェイプアップ（ダイエット）
スポーツのパフォーマンス向上
ストレス解消
怪我や病気からのリハビリ
姿勢改善（骨盤調整・猫背調整）
肩こり解消
腰痛解消
Other:
Required
15.これまで運動経験・ボディケアを受けた経験はありますか？
*
ない
ある
16.上記15.で「ある」と答えた方：詳細記入（例 サッカー10年、スポーツクラブ3年、整骨院に週1回通っている、など）
Your answer
17.現在、お怪我や病気はありますか？
*
ない
ある
18.上記17.で「ある」と答えた方：詳細記入
Your answer
19.過去に大きなお怪我や病気をされたことはありますか？
*
ない
ある
20.上記19.であると答えた方：詳細記入
Your answer
21.トレーニングにおける目標がある方はご記入ください（例:3ヶ月で3kg体重を落としたい、肩こりを解消したい、など）
Your answer
22.トレーニングで特に鍛えたい部位がある方はご記入ください（例:お尻周り、お腹など）
Your answer
23.現在通院や投薬など治療を受けていますか？
*
いいえ
はい
24.上記23.で「はい」と答えた方：詳細記入
Your answer
25.これまでに運動中に下記の症状が出たことはありますか？（チェック式）
*
強い息切れ
激しい動悸
貧血
めまい
低体温
けいれん
手足のしびれ
強いだるさ
呼吸苦
無気力
意識消失
上記症状は無し
Other:
Required
26.これまでにご家族（三親等以内）で内科的な手術や病気をしたことがある方はいらっしゃいますか？
*
いない
いる
27.上記26.で「いる」と答えた方：詳細記入（例:母が高血圧、父が腎臓がんで手術、など）
Your answer
28.その他、トレーナーに質問や、事前にお伝えしたいことがあればご記入ください
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