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校園生活問卷調查表
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的,希望透過你的作答,讓我們瞭解你或同學在校園中所生活的情形,我們會對你所提供的資料給予絕對保密與審慎關懷,謝謝你的合作。
(PS.如果已經告訴過老師,而且老師已經處理完畢的事情,就不列入問卷當中喔!)
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* Indicates required question
請注意 ! ! ! 生教組長會依你填寫內容主動聯繫你,請你確實填寫。
一、基本資料
你的班級座號( 例如:五年一班1號,請填5101)
*
Your answer
你的性別
*
男生
女生
二、友善校園環境調查
請以你過去6個月至今,就下列各題發生的頻率選取答案。
1、過去6個月內,我曾經被同學毆打。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
2、過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
3、過去6個月內,我曾經被同學惡意聯合的不理我。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
4、過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
5、過去6個月內,我曾經被同學說我壞話。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
6、過去6個月內,我曾經被同學以網路傷害。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
7、過去6個月內,我曾經看到有同學發生上面1-6題的行為。
*
完全沒有
曾經有1-2次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
8、接續第7題,被傷害的同學姓名。(完全沒有則跳過這題)
Your answer
9、接續第7題,同學被傷害的方式。(完全沒有則跳過這題)
被毆打
被勒索
被孤立排擠
被言語恐嚇威脅
被謠言中傷
被網路傷害
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