שאלון לתורם 
המון המון תודה על הרצון שלך לעזור ולהציל את חיי! 
כדי לבדוק אם תוכל להתחיל בתהליך, אנא מלא את השאלון הקצר מטה.
המידע מגיע ישירות לעמותת " מתנת חיים" שמלווה את התהליך בצורה הכי נעימה שאפשר לדמיין.

במידה ותהיה התאמה ניצור עמך קשר להתחלת תהליך הבדיקות המקדימות.
אפשר לשוחח בטלפון או אפילו להיפגש במקרה שיש לך שאלות.

שוב תודה מעומק הלב, 
ומאחל לכולנו בריאות איתנה!
אנטול 0524564925
עמותת מתנת חיים  025000755
שם פרטי ומשפחה *
מספר טלפון *
כתובת מייל *
תעודת זהות *
עיר מגורים *
קופת חולים
Clear selection
תאריך לידה *
מין *
גובה *
משקל  *
סוג דם

סוג הדם חשוב לטובת בדיקת התאמה. אולם גם במידה ואין התאמה בסוג הדם, ניתן כיום לבצע הצלבה בין יותר מתורם אחד! במידה ואינך יודע מה סוג הדם שלך, ותרמת דם במד"א בעבר, ניתן להתקשר לבנק הדם ובאמצעות ת"ז לבדוק בקלות מה הסוג שלך. 03-5300400

Clear selection
מצב משפחתי
Clear selection
מספר ילדים
שנות לימוד
השכלה
Clear selection
מצב בריאותי 

זהו החלק המשמעותי ביותר- מטרתו לוודא שמצבך הבריאותי תקין

האם סבלת בעבר ממחלות כליה (כגון: דם בשתן, חלבון בשתן)?
 *
אם כן, פרט
האם היו לך אבנים בכליות
Clear selection
האם אתה סובל מסכרת?
Clear selection
האם אתה סובל מלחץ דם?
Clear selection
נשים שילדו - האם היה לחץ דם בהיריון?

Clear selection
האם אושפזת בבית חולים? אם כן, פרט:

האם עברת ניתוחים בעבר? אם כן, פרט:

האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב? אם כן, פרט:

האם אתה סובל ממחלת ריאות (אסתמה, דום נשימה, שימוש בCPAP)?
Clear selection
האם אתה סובל ממחלה כלשהי אחרת?


פגים - האם נולדת לפני שבוע 36 של ההיריון?
Clear selection
אם נולדת פג, לפני שבוע 36 - באיזה שבוע, ומה היה משקל הלידה?


האם נזקקת לטיפול פסיכולוגי?
Clear selection
האם אתה לוקח תרופות?
Clear selection
אם אתה לוקח תרופות, פרט:


האם אתה אלרגי?
Clear selection
אם כן, פרט:

אם אתה  מעשן, כמה שנים?


כמה סיגריות ביום?

האם עישנת בעבר?
Clear selection
מצב רפואי - בני המשפחה

מטרת מלק זה לוודא שבני שמפחתך בריאים ככל הניתן

האם יש לך בני משפחה שסובלים מסכרת?
Clear selection
אם כן, פרט:

האם יש לך בני משפחה שסובלים ממחלת כליות או לחץ דם?
Clear selection
אם כן, פרט:

האם יש לך בני משפחה עם בעיות קרישה (חסימת ורידים ברגליים, הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?
Clear selection
אם כן, פרט:


האם יש לך בני משפחה עם אבנים בכליות?
Clear selection
אם יש לך בני משפחה עם אבנים בכליות, פרט:
מחלת סרטן במשפחה?

 תודה רבה על  שיתוף הפעולה! ❤️ מעריך את זה מאוד. אעבור על הפרטים יחד עם מתאמת ההשתלות וניצור עמך קשר בהקדם! אנטול
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms