Mẫu Lấy Thông Tin Để Tư Vấn Dịch Vụ Của HomeFiT Academy
Chào bạn,

Cảm ơn bạn đã quan tâm dịch vụ của công ty TNHH HomeFiT Academy ạ.
Để chúng tôi có thể tư vấn cho bạn một gói dịch vụ phù hợp, bạn vui lòng cung cấp cho chúng tôi một số thông tin như bên dưới nhé.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Họ & Tên (tiếng Việt, có dấu) *
Tuổi? *
Số điện thoại liên lạc: *
Dán link facebook của bạn vào đây (Nếu không dán được, viết tên facebook của bạn vào nhé)
Giới tính (theo giấy tờ): *
Bạn đang tìm kiếm giải pháp nào? *
Required
Bạn có TỪNG hoặc ĐANG điều trị bệnh lý hoặc chấn thương hoặc vấn đề sức khỏe nào sau đây? *
Không
Tim mạch - chuyển hoá (tăng mỡ máu, gan nhiễm mỡ, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,...)
Hô hấp (bệnh phổi, mũi xoang, ...)
Tiêu hoá (viêm dạ dày, táo bón, viêm đại tràng, ...)
Thận - tiết niệu - sinh dục (sỏi tiết niệu, suy thận, phì đại tuyến tiền liệt, u buồng trứng, suy giảm ham muốn, ...)
Tâm thần kinh (đau đầu kéo dài, trầm cảm, động kinh, ...)
Nội tiết (bệnh tuyến yên, bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, ...)
Vận động (bệnh cột sống, cơ xương khớp, ...)
Đã từng phẫu thuật
Đang có thai
Đang cho con bú
Đang có dấu hiệu mãn kinh-tiền mãn kinh
Dị ứng thuốc, thức ăn, yếu tố khác, ...
Bệnh lý di truyền/có tính chất gia đình
Bệnh máu - hệ bạch huyết
Các vấn đề sức khỏe khác
Nếu bạn trả lời "Có" ở trên, xin cung cấp thông tin cụ thể, chi tiết về thời gian và tình trạng của bạn.
Vd: Nếu chọn cho con bú, thì vui lòng cho biết đang cho con bú ở tháng thứ mấy; Bị bệnh tim mạch, vui lòng cho biết bệnh gì, đang điều trị ra sao...
Theo hình đính kèm bên dưới, bạn thấy mình có tỉ lệ mỡ tương ứng với hình nào nhất? *
Vd: Nếu thấy gần giống hình 30% mỡ, bạn ghi "30"
Captionless Image
Bạn mong muốn mình có vóc dáng giống hình nào nhất? *
Vd: Nếu mong muốn về vóc dáng giống hình 25% mỡ, bạn ghi "25"
Captionless Image
Chiều cao (Cm): *
Vd: Cao 160cm, ghi "160"
Cân nặng hiện tại (Kg): *
Vd: Nặng 80kg, ghi "80".
Số đo vòng eo (Cm): *
Vd: Eo 70cm, ghi "70"
Số đo vòng bụng dưới (tức vòng bụng to nhất) (Cm): *
Vd: Bụng dưới 90cm, ghi "90"
Số đo vòng mông (Cm): *
Vd: Mông 90cm, ghi "90"
Đánh giá sự kỷ luật trong việc giảm cân từ xưa tới nay, bạn thấy mình được bao nhiêu điểm theo thang điểm 1-10 (10 là điểm cao nhất)? *
Hơn 96% học viên HomeFiT khi tuân theo quy tắc này đều đã đạt được mục tiêu giảm mỡ của mình. Đây là QUY TẮC QUAN TRỌNG để giúp bạn có thể TẬP TRUNG và QUYẾT TÂM cho mục tiêu của mình, đặng đạt được KẾT QUẢ ĐẦU RA đáng với CHI PHÍ MÌNH BỎ RA. Bạn ĐỒNG Ý với quy tắc này chứ? *
Captionless Image
Thông tin khác mà bạn muốn trao đổi
Bạn biết đến Dr Tân HomeFiT từ đâu ạ? *
Có 2 lưu ý quan trọng để biết chắc chắn rằng bạn đã gửi biểu mẫu thành công, và bên Tân có thể hỗ trợ bạn làm lộ trình sớm nhất. Bạn chịu khó đọc kỹ 2 lưu ý này nhé:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Dr Tân HomeFiT. Report Abuse