初回来局アンケート(にしいち調剤薬局JR尼崎駅北店)
お薬を有効に、安全にお使いいただくために、アンケートにご協力ください。

処方や学術研究等以外で個人情報を利用することはありません。（不同意の内容がある場合はお申し出ください。）
お薬を正しく飲むために一包化という方法もあります。ご相談ください。

保険証がございましたら受付までご提示ください。（もしくはお薬をお渡しするときにご提示下さい。）
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メールアドレスをご記入ください。
お名前をご記入下さい。
過去にニシイチグループの他の薬局で処方せん受付をしましたか？(特に過去1年以内で受付された場合は必ずはいと記入してください。)
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ご年齢をご記入下さい。
性別をご記入下さい。
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住所をご記入ください。
ご連絡先（できれば携帯番号）をご記入ください。
ジェネリック医薬品を希望されますか？ *
※ジェネリック医薬品とは先発医薬品の特許が切れた後に、同じ有効成分でつくられた値段の安いお薬です。国の定める基準をクリアしたお薬です。
お薬手帳をお持ちですか？
今までにお薬を飲んだ時に具合が悪くなったことがありますか？ある場合はご記入ください。
アレルギーについて教えてください。
現在服用しているお薬 （病院のお薬・市販のお薬・健康食品・サプリメント等）   をご記入下さい。
今までに治療された病気、現在治療中の病気について記入してください。 ある場合はご記入下さい。
ご体質について教えてください。
日常生活で当てはまるものにチェックをしてください。
タバコを吸いますか？
飲酒をされますか？
日常生活で摂取している食物を教えてください。
現在妊娠中ですか？（女性のみ）
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現在授乳中ですか？（女性のみ）
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身長と体重をご記入ください。（15歳未満の方や慢性疾患を患っておられる方がご対象です）※お薬の用量の確認や学術研究等のみに使用します。（不同意の内容がある場合はご相談ください。）
今回オンラインで問診票（初回アンケート）をご記入いただきましたがどのような状況なら利用してもよいでしょうか？（複数回答可）当店のホームページ（ ニシイチ薬局グループ-店舗一覧 (nishiichi.co)  ）に問診票がございますので是非ご利用ください。
紙の問診票（初回アンケート）と比べて利用しやすいでしょうか？
その他、ご質問やご相談もしくはこの初回アンケートの質問内容などあればご記入ください。（血圧や体温などの値がわかる場合はこちらにご記入ください。）ご協力ありがとうございました。
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