JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Modulo per iscrizione ad AmichEMOZIONI
Compila il questionario in tutte le sue parti per presentare la domanda di pre-iscrizione
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Cognome Nome Genitore/Tutore
*
Your answer
Telefono Genitore/Tutore
*
Your answer
Cognome Nome Bambino/a assistito
*
Your answer
Centro diabetologico di riferimento
*
Choose
Ospedale Regina Margherita di Torino
Altro
Età:
*
Choose
6
7
8
9
10
Anno esordio
*
Choose
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2010
2009
2008
2007
2006
Tipo di Terapia:
*
Choose
Multiniettiva
Microinfusore
Sensore di Monitoraggio
*
Choose
SI
No
Iscritti all'associazione AGD Piemonte APS per l'anno 2024?
*
Choose
SI
NO
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Agd Piemonte e Valle d'Aosta.
Report Abuse
Forms
