12/11(土)定年女子カフェ☆しゃべり会お申し込みフォーム
★2021年  12/11(土)定年女子カフェ内プチイベント☆しゃべり会  

■日 時   : 2021年12月11日(土)14:00~16:00 
■テーマ   : 「老いていく親、親の介護について」
■場 所   :    ウナ・カメラ・リーベラ(JR中野駅 徒歩3分) 
          ※定年女子カフェ内の一角でやります
          住所:東京都中野区中野2丁目12−5 メゾンリラ 101 
■参加費   : 500円
■定 員   : 8名

以下の各項目にご記入し、下部の送信ボタンを押してお申込みください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(漢字) *
お名前(フリガナ) *
生年月日(西暦) *
お住まいの都道府県 *
現在の働き方 ※当てはまるもの全てにチェック *
Required
現在の暮らし方 ※当てはまるもの全てにチェック
今回のプチイベントに参加しようと思ったきっかけや期待すること、親のことで気がかりなことなど
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of travessia. Report Abuse