שאלון הורים גילאי בית ספר
שאלון זה מתאים החל כיתה א'. במידה וילדכם צעיר יותר, עליכם לבחור את השאלון להורים לילדי גן.
אנא מלאו בפירוט את כל סעיפי השאלון. ככל שתרחיבו את המענה בחלקים הפתוחים, כך גילוי הקשיים והבנתם יהיו מדוייקים יותר.
השאלון מנוסח בלשון זכר אך פונה לשני המינים. שימו לב! השאלון אינו נשמר לפני שליחתו.
אנא שילחו סיכומי אבחון ומסמכים רלוונטיים נוספים למייל gilooy.rach@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ממלא השאלון *
Required
שם הילד/ה *
שם משפחה *
תעודת זהות *
מין: *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
כתובת מגורים *
מדוע פניתם? מהם לדעתכם הקשיים העיקריים של הילד/ה? ספרו כאן בהרחבה על כל דבר שמדאיג אתכם *
שם הורה 1 *
מקצוע *
שנת לידה *
ארץ לידה *
שנת עליה
טלפון *
אימייל *
שם הורה 2 *
מקצוע *
שנת לידה *
ארץ לידה *
שנת עליה
טלפון *
אימייל *
מצב משפחתי *
הסדרי ראייה ולינה בין הורים שאינם חיים יחד
האם יש קרבת דם בין ההורים? *
פרט במידה ויש קרבת דם
שמות וגילאים אחים ביולוגיים מאותו אם ו/או אב: *
האם קיימים קשיים התפתחותיים מאובחנים לאחים או לבני משפחה קרובים? *
כן
לא
הפרעה בתקשורת ASD
הפרעת קשב וריכוז ADHD
קושי במוטוריקה העדינה / גרפו מוטוריקה
קשיים במוטוריקה הגסה
קשיים שפתיים
קשיים בויסות החושי
קשיים רגשיים
לקויות למידה מאובחנות
אבחנות רפואיות
לומדים בחינוך המיוחד (גן קטן/כיתה קטנה/ בית ספר מיוחד)
הפרעה פסיכיאטרית
אחר
פירוט נוסף לגבי האחים / קרובי משפחה
שפות מדוברות בבית *
Required
פרט לגבי אירועים מיוחדים/משמעותיים או טראומטיים בחיי הילד או המשפחה שחשוב לכם לציין. חשוב לציין שישנם אירועים שנראים לנו חסרי משמעות או בעלי משמעות נמוכה, אך עבור ילדנו היתה להם השפעה ניכרת. *
האם אי פעם ילדך היה מעורב בתאונה בה מישהו יכול היה להפגע באופן חמור (שריפה, תאונת דרכים, נפילה מסוכנת, טביעה, אסון טבע וכו')
Clear selection
*
כן
לא
האם ילדך עבר אי פעם הליך רפואי רציני, טופל על ידי צוות מד"א, אושפז ללילה?
האם ילדך חווה אי פעם מוות של מישהו קרוב אליו?
האם ילדך חווה מחלה חמורה או פציעה של מישהו קרוב אליו?
האם אי פעם מישהו קרוב לילדך ניסה להתאבד או לפגוע בעצמו?
פרט בהרחבה במידה והיה מעורב באירוע כמתואר: גיל הילד בעת האירוע, מי היה מעורב, מי נפגע באירוע. *
האם בוצעו אבחונים בעבר? *
Required
מה היו ממצאי האבחונים שבוצעו?
מהלך ההריון
פירוט לגבי מהלך ההריון
שבוע לידה *
מהלך הלידה *
האם היו סיבוכים לאחר הלידה?
משקל לידה
ציוני אפגר לאחר הלידה
שחרור מבית החולים (פרט במידה ולא במועד) *
האכלה לאחר הלידה *
Required
האם היה קושי בהאכלה הראשונית? פרט *
עלייה במשקל וגדילה *
פרט במידה והיו קשיים בגדילה
מצב רפואי *
כן
לא
האם היו סיבוכים לאחר הלידה?
האם סבל או סובל מפרכוסים?
האם ילדכם מקבל תרופות באופן קבוע?
האם בטיפולו של רופא מומחה כלשהו?
האם ילדכם עבר ניתוחים השתלת כפתורים, הוצאת פוליפים וכו' ?
האם עבר בדיקת ראייה?
האם עבר בדיקת שמיעה?
האם עבר EEG ?
האם עבר בדיקת MRI ?
האם עבר ניתוח?
האם היה מאושפז בבית חולים בעבר?
האם סבל מריפלוקס?
האם אובחן כבעל אלרגיה?
פרט לגבי המצב הרפואי (עבור כל תשובת "כן" בסעיף הקודם)
האם מחוסן על פי תכנית החיסונים המומלצת? *
האם הרבה לבכות כתינוק? *
כלל לא
מאוד
האם היה נוח לטיפול? *
כלל לא
מאוד
האם התקשה לאכול? *
כלל לא
מאוד
האם התקשה לישון? *
כלל לא
מאוד
האם נראה חסר שקט לעיתים תכופות? *
כלל לא
מאוד
הרגשתי בדידות לאחר הלידה *
כלל לא
מאוד
היתה לי תמיכה ממשפחה וחברים אחר הלידה *
כלל לא
מאוד
לעיתים קרובות חשתי חוסר אונים *
כלל לא
מאוד
טיפלתי בתינוק שלי באופן אוטומטי, כמו רובוט *
כלל לא
מאוד
לקח לי זמן להיקשר אל התינוק *
כלל לא
מאוד
הרגשתי שהדברים קשים לי מדי *
כלל לא
מאוד
הרגשתי עצב או אומללות *
כלל לא
מאוד
במידה ודיווחת בסעיפים הקודמים על קשיים בתקופה הראשונית לאחר הלידה, פרט כאן בהרחבה:
משך חופשת הלידה *
אנא פרטו את כל המסגרות בהן למד (כולל טיפול ע"י סבתא או מטפלת) ובאיזה גיל *
באיזו מסגרת לומד הילד כיום? *
האם המחנכת מדווחת על קשיים בבית הספר? *
Required
פרט ככל הניתן במידה והמחנכת מדווחת על קושי, או אם אינך בטוח. חשוב לקבל תמונת מצב מהמחנכת.
ציינו מתי הילד רכש את אבני הדרך על פי הידוע לכם *
מוקדם
רגיל
באיחור
חיוך ראשון
צחוק ראשון
יצירת קשר עין
נפנוף יד לשלום
מילים ראשונות
משפטים
התהפכות
זחילה
ישיבה
עמידה
הליכה
ריצה
פרט אם סימנת "באיחור" בסעיף הקודם
באיזה גיל החל ללכת הליכה עצמאית *
באיזה גיל החל לומר מילים ראשונות? *
האם ישנם שיבושי היגוי? *
באילו מהצלילים ישנם שיבושי היגוי?
 האם קיים חוסר שטף בדיבור / גמגום? *
האם קיימת צרידות? *
האם היו אבני דרך שהילד רכש וכיום אינו מסוגל לבצע מסיבה כלשהי? *
פרט במידה וענית "כן" בסעיף הקודם
האם קיים קושי ביציאות (שתן וצואה)? *
Required
פרט במידה וענית שקיים קושי בצרכים. באיזו תדירות  מפספס? יום? לילה? הרחיבו
התנהגות וויסות רגשי - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
בדרך כלל
מתקשה
מתקשה מאוד
רגוע ושקט לרוב
נוח, מסתגל למצבים חדשים ושינויים בסדר היום
מתמודד עם גבולות ודרישות בהתאם לגיל
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם
קשב וריכוז - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
בדרך כלל
מתקשה
מתקשה מאוד
מסוגל להתמיד בפעילות ולהשלים מטלות
שוקל את תגובותיו, רגוע ואינו פעלתן
מסוגל להתרכז ואינו מוסח מגירויים חיצוניים
מסודר ומאורגן
האם קיימות התנהגויות אחרות שמקשות עליכם, או יוצאות דופן? פרט: *
האם יש חרדות ופחדים?  פרט: *
פעולות יום יום ועצמאות - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
בדרך כלל
מתקשה
מתקשה מאוד
מסוגל לאכול ולשתות כפי שמצופה מגילו
מתמודד עם סוגי מזון ומרקמים
בעל תיאבון ועצמאות באכילה כמצופה בגילו
שומר על היגיינה אישית (נטילת ידיים, שירותים, רחצה) בהתאם לגילו
מביע רצון לעשות דברים בעצמו
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
ויסות חושי - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
אוהב / מתנסה
נמנע / נרתע
מחפש מגע / מגזים
מגע של חומרים כמו חול, בצק, דבק
אמבטיה, מקלחות, חפיפה, גזירת ציפורניים
סוגי בגדים, תפרים, גרביים
תגובה לרעש, ריח, אור, טעם
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
מוטוריקה גסה ועדינה ומשחק - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
ללא קושי
מתקשה
מתקשה מאוד
הליכה
ריצה
משחקי כדור
מתקני חצר
ציור, צביעה
הרכבה, בנייה, פאזלים
משחקי דמיון, משחקי תפקידים (מטבח, חיות, בובות, מכוניות)
רכיבה על אופניים
שחייה
*
כן
לא
האם הוא מסורבל ומרבה ליפול?
מתעייף בקלות במרחב?
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
במה הילד אוהב להעסיק את עצמו? במה הוא משחק? עם מי?
תפקודו חברתי - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
בדרך כלל
מתקשה
מתקשה מאוד
חברותי ונהנה בחברת בני גילו
מביע רגשות מגוונים (שמחה, הנאה, כעס, אכזבה..)
מתייחס לרגשות האחר ומשתף אחרים ברגשותיו
פונה לעזרה כשנתקל בבעיה או נבוך
יוזם ונענה למשחק חברתי עם בני גילו
רגיש לרגשות של אחרים
מבין מצבים וחוקים חברתיים
הולך לחוגים אחה"צ
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
שפה ותקשורת - תארו את תפקודו של ילדכם בסעיפים השונים: *
בדרך כלל
מתקשה
מתקשה מאוד
יוצר קשר עין שמרגיש רגיל ומתאים
מבין סיפור, מבין הוראות
מבטא את עצמו במילים או במשפטים כמצופה
מבטא את רצונותיו ובקשותיו בדיבור
מדבר באופן ברור
מנהל שיחה בהתאם לגילו
משתמש בהבעות פנים ובשפת גוף כדי לתאר דברים
משחק בצעצועים באופן מתאים בו אמורים לשחק בהם. (מסיע מכונית, בונה בקוביות ולא רק דופק, מסובב, מכניס לפה)
מביא להורה חפצים כדי להראות לו ולשתף אותו בחוויה
מביט לעבר צעצוע רחוק שאתה מצביע עליו ומראה לו
לעתים נדמה הוא אינו שומע טוב
אפשר לנהל איתו שיחה הדדית שמבוססת על מה שאתה אמרת
משתמש בכינויי גוף בצורה לא נכונה (למשל: "הוא "או "אני" במקום "אתה")
פרט במידה ודיווחת על קושי בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
*
כן
לא
לא בטוח
האם יש קולות או דיבור משונה או שחוזר על עצמו?
האם יש תנועות החוזרות על עצמן כמו הליכה על קצות האצבעות, נפנופי ידיים?
התנהגות שחוזרת על עצמה?
מדקלם קטעים מספרים או סרטים
קושי להתחשב באחר בזמן שיחה ומשחק
מביע עניין בצד השני
מעדיף לשחק לבד
קיים משחק דמיוני (למשל בבובות קטנות)
יש לו תחומי עניין יחודיים (דינוזאורים, חלל..)
יש לו יכולות מיוחדות לגילו
יש משהו משונה באופן בו הוא מקיים אינטראקציה (שיחה, משחק)
מצליח לשחק רק בתנאים שלו, מתקשה לקבל שינויים שמישהו אחר מציע
מצליח לשוחח רק כאשר הוא יוזם את נושא השיחה
לפעמים נראה שהוא מתעניין יותר במשחקים עצמם ולא באדם שמשחק איתו
אוטם את אוזניו בתגובה לרעש
ניגש לילדים בצורה לא מתאימה (נוגע בהם, מחבק מאחור, וכו')
ממציא מילים משלו ומשתמש בהן בעקביות
מתקשה לקבל שינויים, בשגרה אינו זורם, אינו גמיש
מגיב בעוצמה ובקיצוניות על אירועים פעוטים
מגיב בדרך כלל לקריאה בשמו
מתעקש שתאמר את אותם הדברים וב ושוב, או שואל את אותן שאלות
מעסיקים אותו דברים שנראים משונים לאחרים (למשל: רמזורים, שקעים וכו')
ממעט ביצירת קשר עין, מעדיף לא ליצור קשר עין ממושך
פרט בהרחבה במידה וענית "כן" בסעיף הקודם, או אם אינך בטוח
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy