McKinney-Vento Residency Form

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2020-2021 School Year

The questions below are to assist in determining if students meet the eligibility criteria for services provided under the McKinney-Vento Act.

The McKinney-Vento Homeless Education Assistance Act is a federal law that ensures immediate enrollment and educational stability for displaced children and youth. The information you provide will be kept confidential.

If you have any questions or concerns, please call the Manchester School District Homeless Education Liaison, Jocelyne Pinsonneault at 665-6868.

Are you temporarily staying in one of the following places due to loss of housing or economic hardship?

****PLEASE DO NOT CONTINUE FILLING OUT THIS FORM IF ABOVE DOES NOT APPLY TO YOU****

It is the policy of the Manchester Board of School Committee, in its actions, and those of its employees, that there shall be nondiscrimination on the basis of age, sex, race, color, marital status, physical or mental disability, religious creed, national origin or sexual orientation for employment in, or operation and administration of any program or activity in the Manchester SchoolDistrict.Año escolar 2020-2021

Las preguntas que figuran a continuación son para determinar si los estudiantes cumplen los criterios de elegibilidad para los servicios prestados en virtud de la Ley McKinney-Vento.

La Ley de asistencia a la educación de los sin hogar de McKinney-Vento es una ley federal que garantiza la escolarización inmediata y la estabilidad educativa de los niños y jóvenes desplazados. La información que proporcione se mantendrá confidencial.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor llame a Manchester School District Homeless Education Liaison, Jocelyne Pinsonneault al 665-6868.

¿Está temporalmente en uno de los siguientes lugares debido a la pérdida de vivienda o dificultades económicas?

****NO CONTINÚE RELLENANDO ESTE FORMULARIO SI NO SE APLICA A USTED****

La política del Comité de la Junta Escolar de Manchester, en sus acciones y en las de sus empleados, es que no haya discriminación por motivos de edad, sexo, raza, color, estado civil, discapacidad física o mental, credo religioso, origen nacional u orientación sexual para el empleo en el distrito escolar de Manchester, o para el funcionamiento y administración de cualquier programa o actividad en el mismo.

Email *

Are you temporarily staying in one of the following places due to loss of housing or economic hardship? ¿Está temporalmente en uno de los siguientes lugares debido a la pérdida de vivienda o dificultades económicas? *

In a motel/hotel En un motel/hotel

In a shelter (Families in Transition, Emergency Shelter, Rooming House) En un refugio (Familias en transición, refugio de emergencia, casa en ciernes)

With more than one family (sharing a house or an apartment Con más de una familia (compartiendo una casa o un apartamento)

Moving from place to place Desplazarse de un lugar a otro

In a place not design for ordinary sleeping accommodations, such as a car, park, campsite En un lugar que no está diseñado para alojamientos comunes, como coche, parque, camping

Required

Name of your student(s) in Manchester School District if ONLY the above applies to you. You only need to fill our ONE form per family). [FIRST AND LAST NAME, GRADE, SCHOOL] Nombre de su(s) estudiante(s) en el Distrito Escolar de Manchester si SÓLO se aplica a usted lo anterior. Sólo necesita rellenar nuestro formulario ONE por familia). [NOMBRE PRIMERO Y ÚLTIMO, GRADO, ESCUELA] *

Do you have a preschooler at home? ¿Tienes un preescolar en casa? *

Yes si

Are you the ¿Eres tú el *

Student's Parent Padre del estudiante

Student's Guardian Guardián de los estudiantes

or an Unaccompanied Youth* o un joven no acompañado*

Address where student(s) is/are staying [House # Street, APT# CITY, STATE, ZIP] Dirección donde se alojan los estudiantes [House # Street, APT# CITY, STATE, ZIP] *

Best Phone Number [indicate cell or home] Mejor número de teléfono [indicar celda o hogar] *

Under penalty of perjury under the laws of this state, I declare that the information provided here is true and correct and of my own personal knowledge, and if called upon to testify, I would be capable to do so. Bajo pena de perjurio según las leyes de este estado, declaro que la información proporcionada aquí es verdadera y correcta y de mi propio conocimiento personal, y si me llamaran a testificar, sería capaz de hacerlo. *

Yes, I understand Sí, entiendo

No, I do not agree No, no estoy de acuerdo

Name of person completing this form [FIRST NAME LAST NAME] This serves as your signature of acknowledgement Nombre de la persona que rellena este formulario [NOMBRE DE PRIMER NOMBRE] Esto sirve como firma del acuse de recibo *

Send me a copy of my responses.

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