【医療照会に関する申込フォーム】
医療照会書等の発行をご希望の方は下記のフォームからお申込みをお願いいたします。
なお、お申込み内容についての確認事項がある場合には、ご入力頂いたメールアドレスにご連絡させていただく場合がございます。

【医療照会に関するお問合せ先・受付時間】
申込みや申込後の進捗に関するお問合せ先は下記の通りとなります。
なお、メールにてのお問合せとなるため、ご返信までにはお時間を頂く場合がございます。
予めご了承下さいますようお願い申し上げます。

【カルテ開示請求費用改定のお知らせ】
このたび、カルテ開示請求に関する費用を一部改定させていただくこととなりましたので、お知らせいたします。

■改定適用日
2025年4月1日より適用

■詳細は下記URLよりご参照くださいませ。
https://x.gd/wNRT6
--------------------------------------------------------------
アイシークリニック 医療照会受付係
メールアドレス:medical_office@icion.co.jp
受付日時:10:00~19:00
1230日~12日(年末年始)及び休診日を除く
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
①会社名 *
調査会社または保険会社名など会社名をご入力ください
②ご担当者様名 *
本お申込みに関するご担当者様名をご入力ください
③ご連絡先 メールアドレス *
ご担当者様への連絡が可能な社用メールアドレスをご入力ください
④ご連絡先 電話番号
*
③のメールアドレスにてご連絡がつかないなど、緊急の場合にご連絡させて頂く可能性がございます
⑤申込希望される患者様名 *
医療照会書など文書作成をご希望される患者様のお名前をご入力ください
⑥申込希望される患者様のご生年月日
*
医療照会書など文書作成をご希望される患者様の生年月日をご入力ください
MM
/
DD
/
YYYY
⑦申込希望される手術年月日を院毎にご入力ください *
複数ある場合は、該当の受診院と手術年月日を全てご入力ください
例)新宿院 2023/12/15、池袋院 2024/10/28
⑧申込希望の目的 *
医療照会書など文書作成をご希望される目的を下記から選択してください
なお、「その他」の場合にはご入力をお願いいたします
Required
⑨その他のお問合せ
お申込み後の進捗状況など、お申込み以外のお問合せがある場合はこちらからご連絡をお願いいたします
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社iCiON.

Does this form look suspicious? Report