JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Solicitud de Información
Si quiere que Urgo Medical contacte con usted para obtener más información sobre nuestros productos, eventos u otros, por favor, complete el siguiente formulario.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Número telefónico de contacto
*
Your answer
Nombre
*
Your answer
Apellidos
*
Your answer
Profesión
*
Enfermero/a
Other:
¿Realiza curación avanzada de heridas?
*
Sí habitualmente
A veces
No
País de residencia
*
Chile
Other:
Región
*
Choose
I Tarapacá
II Antofagasta
III Atacama
IV Coquimbo
V Valparaíso
VI O'Higgins
VII Maule
VIII Bío-Bío
IX Araucanía
X Los Lagos
XI Aysen
XII Magallanes
XIII Metropolitana
XIV Los Ríos
XV Arica y Parinacota
XVI Ñuble
Fuera de Chile
Servicio de Salud donde trabaja actualmente
*
Choose
Ninguno
Arica
Iquique
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso - San Antonio
Viña del Mar - Quillota
Aconcagua
Metropolitano Norte
Metropolitano Occidente
Metropolitano Central
Metropolitano Oriente
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
O'Higgins
Maule
Ñuble
Concepción
Talcahuano
Bío-Bío
Arauco
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Valdivia
Osorno
Reloncaví
Chiloé
Aysén
Magallanes
Comuna donde trabaja actualmente
*
Your answer
Nombre de la institución donde trabaja
*
Your answer
¿Tiene contacto actualmente con algún representante de ventas de Urgo Medical?
*
Sí
No
¿Sobre qué producto o productos quisiera información?
*
UrgoStart (TLC-NOSF)
Vashe (Ácido Hipocloroso y pH 5.5)
UrgoClean Ag (Fibras poliabsorbentes con TLC-Ag)
UrgoK2 (Vendaje compresivo multicomponente)
Corpitol (Ácidos Grasos Hiperoxigenados)
Other:
Required
¿Qué tipo de información necesita?
*
Seleccione tantos puntos como información necesite
Información técnica o dudas sobre el uso del producto
Asesoría clínica sobre el tratamiento de heridas
Dudas sobre webinars realizados
Solicitud de cotización
Información sobre puntos de venta
Other:
Required
Si lo desea, puedes escribir aquí su consulta específica.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
